Toma de decisiones compartidas en prevención: cómo la aplican los profesionales sanitarios.

Cuando se trata de tomar decisiones compartidas en prevención, es crucial que la conversación entre médicos y pacientes sea lo más honesta posible, y que ambas partes se den cuenta de que están involucradas en un pensamiento, un sentimiento y una discusión sobre una situación que tendrá consecuencias en ambos lados. Para ello es importante tener en cuenta la metodología de cómo hacerlo. VER ¡Practica SHARE! El arte de compartir decisiones en el encuentro clínico.

Para una mejor toma de decisiones compartidas debemos tener en cuentas dos cosas: como se aplica por parte de los profesionales sanitarios y cuál es la actitud de los pacientes ante la toma de decisiones compartidas.

Con respecto a la fidelidad en aplicar la metodología y el espíritu de la toma de decisiones compartidas, un artículo de JAMA nos da algunas pistas en Evaluating Shared Decision Making for Lung Cancer Screening. Este estudio pretende analizar la calidad de la toma de decisiones compartida TDC recomendada por las guías sobre la detección del cáncer de pulmón en la práctica clínica. En USA, la USPSTF recomienda el cribado anual del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de dosis baja en adultos de 50 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 20 paquetes por año y que actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años (recomendación Grado B). Los exámenes de detección deben suspenderse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años o desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa. Sin embargo, aunque el cribado del cáncer de pulmón puede reducir las posibilidades de muerte por el mismo, también causa daños. Por ejemplo, debido a que la mayoría de los nódulos pulmonares detectados por cribado son benignos, muchas personas que completan el cribado se someten a procedimientos de seguimiento, algunos de los cuales son invasivos, que no detectan cáncer. Además, el cribado puede llevar al diagnóstico y tratamiento de cánceres que podrían no haber afectado al individuo en su vida (sobrediagnóstico), con el consiguiente daño físico, psicológico y económico. Para facilitar la necesaria toma de decisiones compartidas la USPSTF ha publicado información especifica para los pacientes.

El articulo de JAMA se trata de un análisis cualitativo de 14 encuentros clínicos ambulatorios grabados y transcritos. La calidad de la toma de decisiones compartida sobre la detección del cáncer de pulmón fue deficiente, según la calificación de 2 observadores independientes utilizando una escala de toma de decisiones compartida validada Observing Patient Involvement in Decision Making (OPTION). Los daños potenciales del cribado no se explicaron adecuadamente y no se utilizaron ayudas para la toma de decisiones. Además, el tiempo empleado en la toma de decisiones compartidas no seguía las directrices ni se consideró adecuado, Los autores concluyen que, a pesar de las recomendaciones, la toma de decisiones compartida para la detección del cáncer de pulmón en la práctica clínica puede estar lejos de lo que pretenden las directrices.

En el apartado de Discusión, los autores nos dicen que, en revisiones sistemáticas de estudios sobre toma de decisiones compartidas, esta se aplica de forma muy pobre (puntuación de 23 sobre 100 en escala OPTION). Apuntan a dos factores relacionados con esta pobre implementación. El primer factor es la duración del encuentro clínico. Este hallazgo no es sorprendente porque explicar la necesidad, enumerar las opciones, explicar los pros y los contras, verificar la comprensión y luego integrar las preferencias en una decisión compartida requiere tiempo. Un segundo factor asociado con puntuaciones de OPTION más altas fueron el uso de ayudas para la toma de decisiones y/o formación de los médicos. Las ayudas para la toma de decisiones entregadas antes de un encuentro entre el paciente y el médico podrían ayudar a abordar las limitaciones de tiempo del médico, aunque el uso de ayudas en la práctica es poco común. 

Ya muchos médicos de familia conocemos a pacientes nuestros a los que se les ha captado para cribado de cáncer de pulmón en unidades hospitalarias específicas. Que menos que exigirles y exigirnos seguir lo más fielmente la metodología de la TDC, y que estén disponibles ayudas para esta.

Paco Camarelles