La vitamina D, como causante de
enfermedad por déficit o como tratamiento preventivo, ha sufrido en los últimos
años un crecimiento impensable en número de publicaciones, tratamientos
instaurados y gasto sanitario. ¿Cuál es la situación actual? ¿Qué
recomendaciones nos hace el PAPPS? ¿Está justificado o es una moda más?
¿Estamos cayendo en un sobrediagnóstico y un sobretratamiento? En la Mesa
PAPPS del Congreso semFYC Málaga 2019 tuvimos oportunidad de revisar el
tema. Ver presentación.
Situación actual:
- En los últimos 20 años el número de publicaciones Pubmed que hacen referencia a la vitamina D ha pasado de 1000 a 4500 al año.
- En el Laboratorio Central de Madrid (que aglutina las peticiones de 6 hospitales, 88 centros de salud, y otros 60 centros, residencias, etc.), el número de solicitudes de niveles de vitamina D ha pasado de 5614 en el año 2009 a 143.654. Un crecimiento de un 60% en Atención Primaria.
- El gasto en la Comunidad de Madrid de Calcifediol ha pasado de 535.807 € en el 2009 a 6.719.710€ en el 2018.
Recomendaciones del
PAPPS 2018:
-
GdT
de la mujer PAPPS , prevención de fracturas:
Los suplementos de calcio y vitamina
D tan solo se aconsejan en mujeres institucionalizadas. Valorar su indicación
en mayores de 70 años con déficits nutricionales importantes, ingesta de calcio
inferior a 500-700 mg/día y escasa exposición solar (recomendación débil).
Se aconseja evitar el sedentarismo y
el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 min al día, con una zona de exposición
de al menos la cara y las manos, tomar una dieta rica en calcio (entre 1.000 y
1.500 mg/ día) y vitamina D (> 800 U/día) y realizar ejercicio
(recomendación débil).
-
GdT
del mayor PAPPS prevención de caídas:
Con la evidencia actual no puede
aconsejarse administrar suplementos de vitamina D en mayores de 65 años que
viven en la comunidad.
Aunque hay aspectos todavía sin
esclarecer, hasta que haya nuevos datos disponibles parece razonable establecer
las siguientes recomendaciones: ƒ
- Los lactantes menores de un año lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida.
- Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D. (Recomendación grado B) ƒ
- Todos los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula han de recibir un suplemento de 400 UI/día. (Recomendación grado B) ƒ Los niños o adolescentes que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos (cereales, una ración contiene 40 UI de vitamina D y una yema de huevo 40 UI de vitamina D) o una adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/día. (Recomendación grado B)
- A los niños mayores de un año o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada producción de vitamina D la exposición al sol del medio día sin protección durante 10-15 minutos al día durante la primavera, el verano y el otoño. En invierno por encima de 42º de latitud norte no se producirá vitamina D. (Recomendación grado I) ƒ Los niños prematuros menores de un año de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día. (Recomendación grado A)
Actualmente el Grupo de Previnfad
está pendiente de publicar una actualización
de las recomendaciones en infancia y adolescencia de la vitamina D.
La U.S. Preventive Services Task
Force avala las recomendaciones anteriores.
¿Está justificado o es
una moda más?
Múltiples estudios observacionales
relacionan la vitamina D con gran número de patologías (disminución del número
de fracturas, caídas, infecciones, cáncer, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades autoinmunes, etc.). En los últimos años estudios más consistentes
no confirman los datos de los estudios observacionales.
Así tanto un estudio en paraguas (que realiza un análisis exhaustivo de los últimos EA,
metanálisis, estudios observacionales, etc.) cómo el estudio de
Bolland (dónde se hace una revisión de 81 EC) llegan a la
conclusión que la suplementación con vitamina d no disminuye el número de
caídas ni de fracturas en personas sanas.
Una reciente publicación en Nutrimedia, que realiza evaluaciones
científicas sobre alimentación y nutrición, llega a la conclusión de que
la aseveración “los suplementos de vitamina D reducen el riesgo de fractura” es
falsa. Un ensayo clínico de noviembre 2018 el estudio Vital, no ha encontrado relación entre
los suplementos de vitamina d con la diminución de cáncer ni enfermedades
cardiovasculares.
¿Estamos cayendo en un
sobrediagnóstico y un sobretratamiento?
Destacar un artículo publicado
por American
Family Physician en la que recomiendan con un grado de evidencia A no
realizar cribado en población sana y tampoco recomiendan con un grado de
evidencia A hacer cribado en enfermedades como depresión, fatiga, artrosis y
dolor crónico.
Si estaría justificado solicitar
niveles de vitamina D en las siguientes situaciones clínicas:
enfermedad renal crónica, osteoporosis de cualquier causa, osteopenia u
osteomalacia , síndromes con Malabsorción de cualquier causa (incluida cirugía
bariátrica), enfermedad hepática crónica, hipo o hipercalcemia/
hiperfosfatemia de cualquier causa, hipo o hiperparatiroidismo, toma de
fármacos que interfieran en la absorción y/o metabolismo de la Vitamina D:
Carbamazepina, Cimetidina Colesteramina, Colestipol, diuréticos tiazídicos,
Fenitoina, Fenobarbital y Valproato, niveles inexplicadamente altos de
Fosfatasa alcalina sérica , pacientes tomando dosis altas de Vitamina D
(> 2000 UI/ día) durante periodos prolongados (> 6 meses) o que
presenten síntomas sugerentes de toxicidad a Vitamina D.
Otro tema a tener en cuenta es la medición de la
vitamina D en sangre, ya que los niveles de vitamina D están calculados
según las RDA (dosis diaria recomendada) para unos adecuados niveles de PTH y
no con los niveles medios de la población. Según la IOM niveles
de 16 ng/ml el 50 % de la población tendría los requerimientos necesarios y con
niveles de 20 ng/ ml el 97,5%.
No podemos ignorar que la vitamina D
es tóxica a partir de ciertos niveles > 50 ng/ml, y puede producir
hipercalcemia, nefrolitiasis, calcificaciones en partes blandas, anorexia,
pérdida de peso, poliuria, problemas cardiacos, etc. Ya han aparecido los
primeros casos de sobretratamiento, sobretodo por fallo en la toma, y confusión
en la prescripción de los preparados. La Agencia
Española del Medicamento en marzo de este año ha tenido que emitir un
nota al respecto, para que se tomen precauciones en su prescripción
Conclusiones:
- No está justificado el cribado de niveles de vitamina D en población sana.
- En pacientes con enfermedades crónicas preexistentes que afectan al metabolismo de la vitamina D está indicada la determinación de niveles.
- Según la evidencia actual la toma de vitamina D en población sana no disminuye el riesgo de fracturas, ni de caídas, ni el riesgo cardiovascular, ni la incidencia de cáncer.
Maria Jose Iglesias Piñero, Grupo de la Mujer del PAPPS de semFYC.
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