¿Por qué financiar los fármacos para dejar de fumar?

Quizá podríamos preguntarnos por qué no, si tenemos en cuenta que la mayor parte de los tratamientos para otros problemas de salud, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, están financiados, a veces incluso fármacos que aportan poco o nada a los ya existentes.

Si partimos de cero, lo primero que nos tendríamos que preguntar es si el tratamiento farmacológico es efectivo: los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis nos dicen que el empleo de los tratamientos de primera línea duplicarían al menos las tasas de abandono. Pero además de efectiva la intervención en tabaco es muy eficiente, considerándose la intervención breve una de las actividades preventivas más coste-efectivas. La intervención sin embargo no se limita a su aspecto farmacológico, este aumenta las posibilidades de abandono, pero la intervención es de base conductual.

Con estas premisas hemos querido saber en el GAT Madrid si la financiación de fármacos para dejar de fumar, en las condiciones reales de la práctica clínica en Atención Primaria en nuestro medio, aumenta las tasas de abandono a largo plazo. Una revisión Cochrane constata que la financiación aumenta el número de intentos de dejar de fumar, el empleo de fármacos y las tasas de abstinencia, aunque la gran mayoría de estudios están hechos en aseguradoras privadas, en ámbitos en los que muchas intervenciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas no están financiadas, no en sistemas públicos de salud como el nuestro. Los resultados de nuestra investigación (proyecto FIS) acaban de ser publicados: Subsidized pharmacological treatment for smoking cessation by the Spanish public health system: A randomized, pragmatic, clinical trial by clusters

El estudio es un ensayo clínico por conglomerados, esto es, se aleatorizaron los centros de salud participantes, en dos ramas, una en la que se financiaba totalmente el tratamiento farmacológico, y otra que seguía la práctica habitual. La única diferencia entre centros era la financiación del tratamiento. Fue un ensayo pragmático, es decir, en las condiciones reales de nuestra práctica: los únicos criterios de inclusión fueron los de indicación de tratamiento farmacológico, no había visitas formales de seguimiento protocolizadas, la aplicación de la intervención era proporcionada por los propios profesionales del paciente, y de manera flexible.  Se incluyeron pacientes fumadores de más de 10 cigarrillos diarios (criterio de evidencia para la eficacia del tratamiento) sobre los que los profesionales intervenían en relación con el tabaco, estuvieran o no interesados en hacer un intento de dejar de fumar. Participaron 255 profesionales de 23 centros de salud  y 1154 pacientes, 387 en el grupo control y 767 en el de intervención. Las pérdidas en ambos grupos fueron similares.

El análisis estadístico del resultado principal se hizo por intención de tratar. Se realizó un modelo de regresión logística multinivel, teniendo en cuenta el efecto del conglomerado (el centro de salud) en el resultado. En el grupo de intervención dejaron de fumar 118 pacientes (15.4%) y 37 (9.6%) en el control. Acudieron a realizarse la carboximetría 14 (38%) de los abstinentes del grupo control y  57 (48%) del de intervención, confirmándose la abstinencia en  12 pacientes del primero (3.1%) y 49 del grupo financiado (6.4%). La OR ajustada fue de 1.75 (1.1-2.8, IC 95%) para la abstinencia autorreferida y 1.72 (0.7-4) para la validada, no significativa, en relación con la falta de potencia por la baja de proporción de participantes que acudieron a hacer la carboximetría. Otros resultados relevantes fueron el aumento del número de intentos y del empleo de tratamiento farmacológico en la rama financiada. Los resultados sin similares a los de otros estudios publicados.

El estudio tiene sesgos inevitables, dadas las características del estudio, el diseño por conglomerados, que si bien era necesario para evitar la contaminación, obligaba a asignar los grupos antes de la captación de pacientes, lo que también favoreció un reclutamiento menor y más lento en el grupo control. Pero también tiene fortalezas, sobre todo el carácter pragmático, la realización en consultas de atención primaria de medicina y enfermería en las condiciones habituales de la práctica clínica.

Los resultados contribuyen a confirmar los resultados conocidos de revisiones previas de que la financiación de los tratamientos aumenta las tasas de abandono del tabaco a largo plazo, también en un sistema público de salud como el nuestro.  Se trata de una medida que complementa otras de mayor impacto sobre la prevalencia de fumadores, como el aumento de precios o los espacios sin humo. La financiación permitiría normalizar también la intervención en tabaco, que aún se aplica de manera escasa y heterogénea. No conviene olvidar, sin embargo, que el tratamiento básico del tabaquismo es de orientación conductual, y el tratamiento farmacológico un facilitador muy importante, por lo que debemos evitar reducir el tratamiento a una mera prescripción farmacológica. 
Para saber mas ver la entrada del blog "Actualización en el tratamiento del tabaquismo" 

Cesar Minue Lorenzo