Una interesante reflexión acaba de ser
publicada en el NEJM el 7 abril de 2016 sobre si los cigarrillos electrónicos son una
estrategia posible de reducción de daños por el consumo de tabaco. Enfrenta las
posturas predominantes del Reino Unido (a favor) con las posturas de USA (en
contra). Evidence, Policy, and E-Cigarettes — Will England Reframe the Debate. Una buena excusa para revisar lo que son las estrategias de reducción de daño y su aplicabilidad en el consumo de tabaco.
En algunas adicciones se ha comprobado
a lo largo de los años que es posible la reducción de daños (RD) mediante una
reducción de dosis (alcohol) o mediante un tratamiento sustitutivo asociado a
menos riesgos de complicaciones (metadona). El enfoque de la RD es individual
porque a nivel poblacional no es factible aplicar estas políticas dado que los
mensajes poblacionales deben enfatizar más los riesgos del consumo que los
beneficios ocasionales e individuales de una reducción del mismo. En general la
adicción es un problema en sí mismo y el consumo diario es una de sus
características principales, por lo que el consejo genérico es el de no
consumir diariamente ninguna sustancia potencialmente adictiva de mayor o menor
riesgo ya sea legal o ilegal.
Desde la Industria Tabaquera (IT) se
han propuesto la mayoría de estrategias de supuesta reducción de daño. Desde
los cigarrillos con filtro hasta los e-cigs se han hecho muchas promesas
incumplidas que ofrecían el Santo Grial
del cigarrillo seguro.
Hay que decir que la reducción del número de
cigarrillos ha revelado, en grandes estudios prospectivos, que no disminuye
significativamente las principales causas de mortalidad. Hay al menos cuatro
grandes estudios prospectivos de cohortes que desmontan un dogma muy popular no
solo entre la población sino entre los profesionales de que disminuir el número
de cigarrillos consumidos un 50% supone un menor riesgo lo cual es
esencialmente falso. Health consequences of reduced daily cigarette consumption
Por otra parte, los cigarrillos con filtro, el tabaco
light, el tabaco sin humo o snus, el cigarrillo sin combustión y en los últimos
años el cigarrillo electrónico (e-cig) se han presentado por la industria como
una forma “más saludable” de fumar. Los cigarrillos con filtro surgieron en
1954 mientras que los cigarrillos light bajos en nicotina y alquitrán surgieron en los
años 60 y 70. Aunque algunos “expertos” predijeron lo contrario, se pudo comprobar que la mortalidad por
cáncer de pulmón aumentó en las décadas
subsiguientes observándose además un incremento de las ventas de las tabaqueras Health impact of “reduced yield” cigarettes: a critical assessment of the epidemiological evidence.
Mientras tanto, los usuarios se sintieron más seguros para seguir fumando a la
vez que presentaban más dificultades en
reducir de verdad su riesgo mediante la cesación total. Los usuarios de cigarrillos
light dejaron de fumar en el 27% mientas que los usuarios de cigarrillos
convencionales lo consiguieron en un 53% Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey.
Negocio redondo para la industria.
En algunos países escandinavos se ha propuesto el snus (tabaco sin humo) como
estrategia de RD pero los jóvenes que lo consumen son más propensos a iniciarse
en el consumo de tabaco Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey
Finalmente, en metanálisis
recientes se ha observado que los usuarios
de e-cigs dejan de fumar en menor medida que los que no los usan lo cual
contradice de pleno la propaganda de la
reducción de daños en tabaco E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis .
Además, hay que tener en cuenta que casi
el 90% de los usuarios de los e-cigs son fumadores duales y no han dejado el
cigarrillo. Tampoco olvidemos que los estudios más rigurosos solo han
encontrado un 1,2% de abstinentes a largo plazo después de usar los e-cigs 12
meses.
Sin embargo una parte de
médicos individuales expertos (o no expertos) en tabaquismo y algunas organizaciones apoyan activamente
la promoción y la regulación “blanda” de los e-cigs. De tal modo que una docena
de profesionales publicaron un informe en 2014 sobre manejo de riesgos en
drogas que venía a concluir que el vapeo tenía un 95% menos de riesgo que los
cigarrillos combustibles. De los 12
firmantes autoproclamados “expertos”, 6 no tenían ningún curriculum en
control del tabaco y 3 tenían fuerte conflicto de intereses con la industria
tabaquera Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach . Este informe fue la débil base de la publicación de Public Health England en
2015; documento que se ha interpretado como la postura oficial de los médicos
ingleses, lo cual no es exacto. Como decía una editorial de Lancet, la
“evidencia” sobre los e-cigs es “una evidencia basada en la confusión” E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusión.
Uno de los autores del
informe de los 12, Karl Fagerström experto de prestigio en la adicción a la
nicotina, ha publicado un artículo sobre
“harm reduction” con Kevin Bridgman, director de la empresa Nicoventures,
constituida por British American tobacco, la segunda tabaquera del mundo. El
Sr. Bridgman no tiene ningún curriculum en tabaquismo. Por otra parte otro
autor, Ricardo Polossa, internista y presidente de la Liga Italiana Antifumo, tiene
fuertes conflictos con la industria del e-cig y con PMI (Philip Morris
International, la primera tabaquera del mundo) pues recibió en 2002 más de
280.000 dólares de esta empresa para trabajos de “investigación” (Fuente: T http://www.tobaccotactics.org/index.php/Riccardo_Polosa.
Ademas, Polossa es asesor de Arbi Group Srl, distribuidor de e-cigs. Otro de los autores de este informe es un
medico sudafricano Kgiso Letlape, presidente de la Asociación Medica Africana
fue uno de los asistentes a la reunión organizada y patrocinada por las
principales compañías tabaqueras en septiembre de 2005 en Bolonia. http://gtnf-2015.com/agenda/. Quizás
algunos creen de buena fe la “reducción de daños”, pero ya se denunció en su
momento esta estrategia de división promovida por la industria tabaquera desde 1995 (Philip Morris’s Project Sunrise: weakening tobacco control by working with it).Tratan de debilitar el movimiento de prevención trabajando con sus miembros.
En mayo de 2014 un total de 53 supuestos expertos remitió una carta a la directora General de la OMS, Margaret Chan exhortándola a que la OMS apoyara un tratamiento de baja fiscalidad y de baja regulación a los e-cigs. Curiosamente la carta, sin ninguna referencia científica, fue redactada por Clive Bates un abogado, asistente también a la reunión de Bolonia que trabaja para grandes empresas en contra de las “excesivas regulaciones” en salud pública. Statement from specialistsin nicotine science and public health policy
Al mes siguiente 129 expertos de control del
tabaco advirtió a la OMS de forma muy documentada, que no podían admitir a la industria
tabaquera como socio en el control del tabaco y que el artículo 5.3 del
Convenio Marco de control del Tabaco deja claro que los intereses de la
industria tabaquera y la salud pública son irreconciliables (Ver enlace). Entre los firmantes, favorable a equiparar,
por el principio de precaución, la regulación de los e-cigs a la del tabaco,
había 4 españoles y 20 expertos independientes del Reino Unido. La nueva
legislación en el País Vasco contempla correctamente este principio.
Es evidente que existe
un fuerte riesgo de que con la
estrategia de reducción de daños se pongan en peligro las políticas de control
en caso de una regulación blanda de los e-cigs, de promoción de los productos
entre los menores y el riesgo de re-normalización del fumar si se permite en
espacios públicos. También hay evidencia de que hay riesgos para las personas
expuestas al vapeo a pesar de que sea menor que el humo del tabaco de
combustión.
Finalmente Australia está
demostrando con políticas avanzadas de control del tabaco como los altos
impuestos y el empaquetado genérico que se puede controlar la epidemia de
tabaquismo sin promover estrategias de reducción de daño no probadas y que en
todo caso si se demuestra su factibilidad habrá que valorar qué papel juegan en
el conjunto de políticas de control en el futuro. Eso no significa que estemos
en contra del uso recreacional de los e-cigs ni que se niegue su posible
beneficio individual en casos muy concretos. Pero lo que no se debe hacer nunca
es elevar a categoría general lo que no es más que una anécdota individual y
parcial.
La
reducción de daños en tabaco se asienta realmente sobre pilares muy temblorosos.
Rodrigo Córdoba García.
Coordinador grupo ESPS de la semFYC
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