Actualización en el tratamiento farmacologico del tabaquismo

En el pasado congreso de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) revisamos las evidencias de los últimos 3 años acerca del tratamiento farmacológico del tabaquismo. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO Eficacia, indicaciones y precauciones de uso: revisión de la evidencia 2016-18.

Ya sabíamos que los tratamientos con fármacos al menos duplican las posibilidades de abandono del tabaco, motivo por el que se aconseja su uso para ayudar a dejar de fumar. En algunos casos, como el  del embarazo, los menores de 18 años o los fumadores de menos de 10 cigarrillos, la evidencia no es tan consistente, porque son poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos. 

Tres son los tratamientos de primera línea: tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), vareniclina y bupropion. Un metanálisis de comparaciones indirectas sugería hace años la mayor eficacia de vareniclina frente a los otros dos tratamientos, pero faltaban las comparaciones directas. En estos 3 últimos años, a raíz sobre todo de la publicación del estudio EAGLES  y su inclusión en la revisión Cochrane, se ha confirmado una mayor eficacia de este fármaco sobre TSN simple y bupropion, no así sobre TSN combinada. Ver Nuevas evidencias y propuestas sobre la Terapia Sustitutiva con Nicotina para dejar de fumar

Otro aspecto controvertido y muy debatido era el de los efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina y el bupropion. La FDA propuso a los laboratorios la realización de un ensayo clínico con la suficiente potencia para evaluar este aspecto. El tamaño muestral de los estudios se calcula generalmente con el objetivo de demostrar la eficacia del fármaco, sin embargo para poder demostrar la aparición de un efecto adverso, que es mucho menos frecuente,  haría falta un tamaño mucho mayor. El estudio EAGLES comparó 4 alternativas de tratamiento (vareniclina, bupropion, TSN y placebo) en un total de 8000 pacientes distribuidos en dos cohortes, de pacientes psiquiátricos y no psiquiátricos. No hubo diferencias entre las ramas en cuanto a seguridad en ninguna de las dos cohortes, aunque la de pacientes psiquiátricos tuvo más efectos neuropsiquiátricos, distribuidos uniformemente. La evidencia es bastante concluyente, especialmente en la cohorte de pacientes no psiquiátricos. Una parte de los pacientes continuaron el seguimiento para evaluar la posible aparición de efectos cardiovasculares, otro de los posibles efectos atribuibles a la vareniclina. Tampoco hubo diferencia entre las distintas ramas, aunque los eventos fueron muy poco frecuentes, por lo que es difícil establecer conclusiones. En cualquier caso, los autores concluyen que el beneficio sobre la salud cardiovascular que supone dejar de fumar sobrepasa los posibles riesgos.

Sabíamos también que la dosis habitual de bupropion es de 300 mg, escalando la dosis desde una semana antes de la fecha de abandono, y la duración del tratamiento es de 7 a 9 semanas. También sabíamos que los resultados de cesación al cabo del año (lo verdaderamente importante) son similares para la dosis de 150 mg. ¿Ocurre lo mismo con la vareniclina? El metanálisis de Cochrane que compara las dosis de 1 frente a 2 mg nos dice que la dosis de 1 mg es también eficaz aunque la de 2 mg es entre un 1 y un 55% más eficaz. Sin embargo, un ensayo clínico llevado a cabo en Sevilla encuentra que ambas dosis son igual de eficaces. ¿Sería igualmente eficaz utilizar la vareniclina 8 semanas en lugar de 12? Este estudio demuestra que el tratamiento durante 8 semanas es eficaz, como también lo es en otros estudios analizados en la revisión Cochrane. Lo que todavía no sabemos es si es igual que 12 semanas. 

En cuanto a la dosis que utilizar en TSN, sabemos que los chicles de 4 mg son más eficaces que los de 2, especialmente en los fumadores muy dependientes. La guía americana aconsejaba los parches de 21 mg por encima de 20 cig/d y el propio Fiore (uno de los autores de la Guía) proponía estos parches poco después a los fumadores de más de 10 cig/d. Una muy reciente revisión Cochrane revisa dosis, duración, combinaciones de la TSN. Los parches de 21 mg son más eficaces que los de 14, en pacientes no seleccionados, si bien el ensayo que comparó ambas dosis se realizó en una población con una media de 30 cigarrillos diarios. En general concluye que el tratamiento combinado de parches con algún otro sistema de liberación rápida es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. La mayor parte de los estudios incluían fumadores de más de 15 cigarrillos diarios. En cuanto a la duración, los regímenes más prolongados no parecían ser mejores que los más cortos. Otro aspecto analizado en la revisión es la posibilidad de comenzar a utilizar la TSN desde unas semanas antes de la fecha de abandono. El metaanálisis de 9 ensayos clínicos nos dice que podría ser entre un 10 y un 40% más eficaz para dejar de fumar. Sin embargo, los resultados no son significativos cuando se analizan sin los ensayos con más riesgo de sesgos. 

Con respecto a otras combinaciones de tratamientos, las pruebas para aconsejar vareniclina con TSN no son concluyentes, y la combinación de vareniclina más bupropion podría ser eficaz solo en poblaciones muy concretas y seleccionadas: varones, muy dependientes, que antes han utilizado otros tratamientos. 

Hemos visto también que determinadas poblaciones se podrían beneficiar más de algunos tratamientos en particular. Otro metaanálisis de comparaciones indirectas sugiere una mayor eficacia de la vareniclina en mujeres sobre los otros tratamientos, lo que no ocurriría en varones. Algunos estudios en el “mundo real” apoyarían esta afirmación. Harían falta más estudios con un diseño específico que permitiera demostrar este supuesto. 

La TSN en el embarazo ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia al final de la gestación, pero no en el postparto a largo plazo. Algún estudio ha proporcionado datos favorables a la utilidad de la vareniclina en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios, aunque la mayor parte de los estudios siguen excluyendo este perfil de fumador, lo mismo que pasa con los menores de 18 años. 

Los pacientes con enfermedad mental grave quieren dejar de fumar igual que los demás, y hacerlo no empeora sus síntomas. Los resultados de distintas revisiones sistemáticas apoyan la especial eficacia de los tratamientos farmacológicos en estos casos.

En resumen, podemos concluir que los tratamientos de elección continúan siendo la TSN, especialmente útil la combinación de parche con un dispositivo de liberación rápida, la vareniclina y el bupropion. Son fármacos eficaces, efectivos, sobre todo cuando se acompañan de una intervención psicológico conductual de base, y con un buen perfil de seguridad. 

Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC