USO DE FÁRMACOS EN LA CESACIÓN TABÁQUICA: DIEZ COSAS QUE DEBES CONOCER

El 2 de enero de 2020 ha entrado en vigor la Resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social que establece las condiciones de financiación de los fármacos utilizados en deshabituación tabáquica. Se van a financiar la Vareniclina y el Bupropion con una serie de condiciones:

·         Para realizar la prescripción del medicamento los pacientes deben estar incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica. Para ello, os pueden ser útiles el Protocolo 1,15,30 y el Plan para dejar de fumar. 

·         Además, los pacientes deben tener una motivación expresa de dejar de fumar que se pueda constatar con un intento de dejar de fumar en el último año. Deben fumar 10 cigarrillos o más al día y tener, además, un alto nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7. Se financiará un intento anual por paciente para dejar de fumar con apoyo farmacológico. 

El Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC acaba de publicar un imprescindible Decálogo para el mejor uso de los fármacos. Al pautar fármacos para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, es interesante tener en cuenta estas diez consideraciones:

1. Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que, en la elección de uno u otro fármaco, si no hay contraindicaciones, se consideren las experiencias previas y las preferencias de los pacientes. 
2. La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropion o la TSN simple pero no que la TSN combinada^. Por otro lado, la vareniclina podría ser más eficaz que los otros dos tratamientos en mujeres, pero no en varones.
3. Se ha demostrado que la TSN resulta más efectiva si se combina un parche de liberación sostenida con una forma rápida (chicle, comprimido de chupar o spray bucal), para utilizar como rescate en momentos de craving.  Para la efectividad de la terapia oral con nicotina es muy importante la técnica adecuada del uso del chicle o el comprimido. Por tanto, al prescribirlos es imprescindible explicar y/o dar por escrito instrucciones al respecto.
4. Aunque la pauta estándar del bupropion es de 150 mg dos veces al día, los resultados a largo plazo de la dosis de 150 mg al día son similares, por lo que un solo comprimido diario podría ser una muy buena opción de tratamiento
5. Los tres tratamientos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina, vareniclina y bupropion) tienen un adecuado perfil de eficacia y seguridad. La FDA y la EMA retiraron hace años su advertencia sobre efectos neuropsiquiátricos, pues existía la controversia sobre si la vareniclina aumentaba las posibilidades de presentar ideación suicida, intentos autolíticos, síntomas depresivos, etc., a partir de notificaciones espontáneas. Aunque conviene ser prudentes como en toda prescripción farmacológica, el ensayo EAGLES, promovido por los laboratorios de TSN, bupropion y vareniclina a instancias de la FDA, y con un diseño adecuado para demostrar diferencias en cuanto a efectos adversos, no encontró diferencias significativas en las tasas de efectos neuropsiquiátricos entre los tres tratamientos y el grupo control con placebo.  

6. El bupropion puede aumentar el riesgo convulsivo, por lo que está contraindicada en personas con antecedentes de crisis convulsivas, y en aquellos trastornos o enfermedades que pueden reducir el umbral convulsivo, como anorexia nerviosa o bulimia, tumores del SNC, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas o diabéticos con frecuentes hipoglucemias.  

7. Uno de los efectos más importante en bupropion es el insomnio, que es dosis dependiente, y se puede solucionar dando la segunda toma al menos con 8 horas de diferencia con la primera, pero separándolo lo que se pueda de la hora de acostarse, o reduciendo la dosis a 150 mg, tomado por la mañana. 

8. Los principales efectos secundarios de la vareniclina son las náuseas y las alteraciones del sueño (típicamente sueños muy vívidos). Las náuseas se minimizan mucho si la vareniclina se ingiere con alimento sólido y con un gran vaso de agua.  Si se producen alteraciones del sueño molestas, pueden reducirse si la segunda toma se adelanta (manteniendo un intervalo mínimo de 8 horas entre ambas tomas). Si a pesar de estas recomendaciones, existe intolerancia a vareniclina, la reducción de dosis a 1 mg diario reduce efectos secundarios y, aunque un 25% menos que la dosis plena, también resulta efectiva. 

9. La cesación tabáquica con fármacos produce inicialmente una menor ganancia de peso que si se realiza sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropion que con vareniclina. Sin embargo, no existen diferencias pasado un año.
10. Uno de los problemas más frecuentes que encontramos en la deshabituación tabáquica es el abandono precoz del tratamiento farmacológico, lo cual repercute negativamente en las tasas de cesación a largo plazo. Es importante plantearse el mantenimiento de la adherencia como un objetivo terapéutico más, considerando las posibles ideas erróneas del paciente al respecto y las dificultades con la medicación, así como los factores psicosociales que puedan interferir con el tratamiento. 

Paco Camarelles