La necesidad de hacer más accesible la prevención. A propósito de la PrEP (Profilaxis Preexposición VIH)

 

Una reciente entrada del blog de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, reflexiona sobre la necesidad de hacer más fácil de obtener y usar la PrEP:  We Need to Make it Easier to Get—and Stay—on PrEP.

Ha pasado más de una década desde que la FDA aprobó el primer medicamento de profilaxis previa a la exposición (PrEP) para la prevención del contagio sexual del VIH en 2012. Ahora disponible en los EE. UU. como una píldora diaria o una inyección cada dos meses, el tratamiento antirretroviral reduce el riesgo de contraer el VIH en aproximadamente un 99%, al evitar que el virus del VIH se reproduzca y cause una infección. Los CDC recomiendan PrEP para las personas con alto riesgo de contraer el VIH, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los usuarios de drogas inyectables y las personas heterosexuales que tienen una exposición de alto riesgo. También es una recomendación grado A de la USPSTF. 

Se calcula que en USA solo toman PrEP un 25% de las personas que se podrían beneficiar., y la entrada del blog reflexiona sobre como se podría llegar a mas población diana. Para que se use la PrEP es necesario que las personas conozcan su riesgo de contraer el VIH y puedan acceder  a la misma.  Welcome to the HIV Risk Reduction Tool. Pero no solo es necesario que se pueda acceder a la PrEP, también monitorizar su uso, ya que el acceso no es garantía de su uso: una de cada cinco personas a lo<a que se prescribe  la PrEP no llegan a usarla.

A propósito de la PrEP, en Madrid hemos recibido los médicos de familia recientemente el documento “Desarrollo de un programa de Profilaxis Pre-Exposición (PrEP) en adultos y adolescentes para la Prevención de la Infección por VIH en la Comunidad de Madrid”, junto con una relación de nuevos centros hospitalarios donde podemos derivar a nuestros pacientes candidatos a tomar la PrEP. Actualmente en la Comunidad de Madrid se ha pasado de solo un centro que la dispensaba, a más de 25 unidades de VIH hospitalarias donde se podrá prescribir, y se dispensó PrEP a un total de 640 pacientes en 2022. Esta ampliación de unidades de dispensación puede aumentar la, para mí, escasa cifra de beneficiarios. Aunque, como en muchos temas de prevención, nos faltan datos o estos son incompletos sobre la relación entre las personas que podrían ser candidatas a la actividad preventiva y las que acceden a ella. Ver informes del Ministerio de Sanidad sobre PrEP. Para cualquier actividad preventiva, la accesibilidad y el estudio de la implementación son aspectos fundamentales.

Otros aspectos que considerar, son los requisitos que se piden para acceder a la PrEP, y los protocolos muy garantistas que hay que rellenar. Y más aun, cuando la misma Organización Mundial de la Salud ha incluido la PrEP dentro de sus Directrices de la OMS sobre intervenciones de autocuidado para la salud y el bienestar, revisión 2022: resumen ejecutivo (who.int) que propone algo mucho mas sencillo.

La OMS considera, dentro de la estrategia del fomento del autocuidado, la dispensación adicional de la profilaxis del VIH (PrEP) en farmacias (tras un test rápido VIH y medición rápida de creatinina). Todo muy sencillo, accesible, y valorando lo fundamental para dar la PrEP. MAGICapp - Making GRADE the Irresistible Choice - Guidelines and Evidence summaries. Tema ya comentado en el blog  en Salud y Prevención PAPPS: Directrices de la OMS sobre intervenciones de autocuidado para la salud y el bienestar, revisión 2022. 

Entiendo que hay muchos elementos que hay que valorar en el supuesto de que el acceso al PrEP se facilite en las farmacias, y que hay que sopesar beneficios y riesgos. Hay un precedente como la píldora del día siguiente, en el que la facilitación del acceso a la misma sin receta médica no ha supuesto ninguna catástrofe sanitaria. Si hay mucha dificultad para dar el PrEP en farmacias, una solución intermedia seria que los médicos de familia pudiéramos prescribirla, ya que tenemos la capacitación suficiente para asumir la dispensación de la PrEP, estableciendo los circuitos pertinentes de dispensación de medicación.

Paco Camarelles

Novedades en Prevención VIH-SIDA 2019 para el médico de familia

El 1 de diciembre se celebra el #DíaMundialDelSida, una oportunidad para concienciar, educar y mejorar la comprensión del VIH como un problema de salud pública mundial, y contra el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH. Y una oportunidad para revisar lo último sobre prevención del VIH.  

El Ministerio de Sanidad (MSCBS) en su página de Prevención nos informa sobre medidas de prevención, diagnóstico precoz y prueba de VIH, campañas de prevención, grupos de población en riesgo, y actividades en prevención. A destacar en medidas de prevención el documento de consenso PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN AL VIH EN ESPAÑA, y las infografías sobre profilaxis pre y post exposición. El Ministerio de Sanidad ha anunciado que financiará tratamientos antirretrovirales para personas sanas con riesgo de infección por VIH, la conocida profilaxis pre-exposición (PrEP) Ver NP. Destacar también el  Informe sobre chemsex en España de octubre de 2019 que ahonda en estas prácticas sexuales. VER  ¿Qué es la Chem Sex?

Desde semFYC nos alertan de que cerca del 50% de nuevos diagnósticos de VIH que se realizan son tardíos por lo que es necesario promover el diagnóstico precoz en AP (Ver Nota de prensa). Seguimos fallando en el diagnóstico precoz de la infección por VIH según el informe del grupo de trabajo semFYC en VIH (La infección por el VIH en España en 2019). Y es el momento de recordar el Decálogo de oportunidades para el cribado desarrollado por el Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Societat Valenciana de Medicina de Família i Comunitaria: 

1. Solicitar de forma rutinaria la prueba del VIH en la consulta.
2. Preguntar a los pacientes sobre conductas sexuales de riesgo.
3. Ante el diagnóstico de cualquier ITS, solicitar el VIH.
4. Hay países de origen de tus pacientes con mayor prevalencia del VIH.
5. No olvidar el cribado dirigido a grupos de riesgo.
6. Estar actualizado sobre VIH e ITS.
7. Preguntar sobre los contactos de los casos diagnosticados.
8. Recordar las enfermedades que pueden ser indicativas de infección por VIH.
9. No olvidarse de las enfermedades definitorias de SIDA.
10. Recurrir a centros específicos de VIH-ITS si es necesario.

Paco Camarelles

Novedades del Dia Mundial Contra el SIDA 2017

Cercanos ya a celebrar el Día Mundial contra el SIDA 2017 el 1 de octubre, algunas noticias e iniciativas han llamado mi atención sobre este tema, dentro del campo de la prevención y promoción de la salud.

La iniciativa de educación para la salud de la Fundación para la Educación para la Salud FUNDADESP TRIVIHAL Positivo. Se trata de un proyecto que trabaja desde la prevención y la promoción de la salud en el ámbito del VIH poniendo el foco en las situaciones de riesgo que se producen dentro de determinados grupos. Es un proyecto dirigido tanto a población general como a personas VIH positivo que pretende atender de forma lúdica a la reducción de las desigualdades sociales en salud vinculadas con la falta de información.

El concepto de Fast Track y la estrategia 90X90X90. Orientada a fortalecer planes específicos para alcanzar el objetivo denominado horizonte 90-90-90: que el 90 por ciento de quienes viven con el virus VIH conozcan su estado serológico, que el 90 por ciento de quienes lo conozcan reciban tratamiento y que el 90 por ciento de quienes reciban tratamiento logren superar la carga viral, con cero estigma y discriminación. De la Acción acelerada para acabar con el sida de la ONU.

La noticia de que los infectados con VIH y carga viral indetectable no transmiten el virus a sus parejas. Como bien explican en la editorial de Lancet VIH U=U taking off in 2017 de noviembre de 2017.  El hecho de que las personas infectadas con VIH que están suprimidas viralmente no pueden transmitir el virus sexualmente a otros es ahora aceptado en la comunidad de VIH / SIDA como resultado de la acumulación de evidencia desde principios de la década del 2000. Este hecho descarga de sentimiento de culpabilidad a las personas infectadas y es un dato más para luchar contra la discriminación que sufren.

Undetectable = Untransmittable   

En la web U = U han lanzado su campaña de este año 2017. “Es una campaña simple pero de gran importancia basada en una sólida base de evidencia científica. Ya ha tenido éxito al influir en la opinión pública, causando que más personas con VIH (y sus amigos y familiares) comprendan que pueden vivir vidas largas y sanas, tener hijos y nunca tener que preocuparse de transmitir su infección a otros. U = U es el mensaje más importante de 2017 en la lucha contra el VIH".

Paco Camarelles

¿Hemos perdido el miedo a las infecciones de transmisión sexual?

¿Hemos perdido el miedo a las infecciones de transmisión sexual? Esta es la pregunta a la que intenta responder la recientemente publicada editorial de la revista FMC.

"Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un importante problema de salud pública tanto por su magnitud como por sus complicaciones y secuelas si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz. Las ITS no solo están lejos de ser controladas, sino que algunos de sus problemas más emblemáticos y graves, como la sífilis congénita, la infertilidad, las nuevas infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el cáncer asociado a ciertas ITS, han aumentado en algunos países en vías de desarrollo y en los grupos más desfavorecidos de los países más desarrollados. La vigilancia y el control de las ITS es un problema todavía pendiente de resolución. Los últimos datos disponibles de vigilancia epidemiológica de las ITS en España (infección gonocócica, sífilis y sífilis congénita) nos dicen que la tendencia creciente, observada a partir del inicio de la década de 2000, se mantiene. Destaca en particular el importante incremento en la incidencia de sífilis, que a partir del año 2004 supera de forma sistemática los casos notificados de infección gonocócica.

Por otra parte, hay que considerar que la infección por VIH es una infección que se transmite mayoritariamente por vía sexual. En el año 2015 se notificaron en España 3428 nuevos diagnósticos de VIH, lo que representa una tasa de 7,39 por 100000 habitantes, y casi 10 nuevos casos cada día." Leer mas

Sobre que es la Chem Sex ya hemos hablado en el blog recientemente y es un tema emergente del que hay que estar enterado. Y también lo es la necesidad de abordar el problema desde nuestras consultas de médicos de familia en el que la comunicación eficaz tiene un papel importante. El enfoque de “Cinco P” para obtener una historia sexual sobre ITS es una estrategia interesante para obtener información sobre cinco áreas clave de interés en infecciones de transmisión sexual: Parejas sexuales, Prácticas sexuales, Prevención embarazo, Protección ITS, Pasadas ITS.

Paco Camarelles

Prevención del SIDA mediante el auto análisis del VIH

Nuevas iniciativas y propuestas están surgiendo para la prevención de la infección por el VIH. El año pasado comentamos en el blog la profilaxis pre exposición ( ver Prevención del VIH SIDA ¿En que estamos fallando? ). Hoy comentamos la propuesta de la Organización Mundial de la Salud OMS para la detección precoz de la infección. Con motivo del Día Mundial del Sida 2016, la OMS ha publicado nuevas directrices sobre el autoanálisis del VIH para mejorar el acceso al diagnóstico de la infección y su utilización eficaz. El autoanálisis del VIH permite que las personas utilicen la saliva o la sangre obtenida mediante un pinchazo en el dedo para conocer su estado en privado, en un entorno que le resulte cómodo (ver comunicado de prensa de la OMS). Alrededor del 40% de las personas infectadas por el VIH desconocen que lo están, y podemos mejorar su salud con el tratamiento anti retroviral a la par que cortamos la cadena de trasmisión.

 

 

La OMS pretende que para el año 2020 el  90% de las personas infectadas por el VIH conozcan su estado. El auto análisis del VIH debería ofrecerse como un enfoque adicional de los servicios de pruebas del VIH [Recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia]. El resultado de una sola prueba de diagnóstico rápido  no es suficiente para hacer un diagnóstico de VIH-positivo, y seria necesario acudir a un servicio sanitario a repetir la prueba, aunque parece que la sensibilidad y la especificad son muy altas (80 a 100 %). Reaching people with undiagnosed HIV

 

Si quieres ver a Lolita desnuda haz clic en el siguiente enlace

Desnúdate de prejuicios frente al VIH – #desnudatefrentealVIH

 

 

 

Prevención del VIH SIDA ¿En que estamos fallando?

Alberto tiene 42 años y es paciente mío desde hace 19. Hombre que mantiene sexo con hombres y preocupado por su salud. Periódicamente se hace sus pruebas de VIH, y le he tratado hace años una roséola sifilítica de la que le han quedado unos niveles bajos de RPR, que bajaron mucho y se mantienen estables. Alberto conoce bien como se transmite el virus del VIH, y que hay que hacer para no infectarse. La ultima analítica de hace dos semanas ha sido una relativa sorpresa, y un disgusto para Alberto: ha dado positivo para el VIH. Lo de relativa sorpresa es porque Alberto ya sospechaba algo, trabaja de camarero en la noche madrileña de ambiente gay, y las oportunidades de sexo son muchas.  ¿En que hemos fallado?
 

Y en que estamos fallando a nivel europeo. La OMS y la EDCD nos comunican que la región europea ha superado las 142.000 nuevas infecciones este año. Los diagnósticos de VIH entre hombres que tienen sexo con otros hombres han crecido a ritmo alarmante, del 30 % en 2005 al 42 % en 2014, con subidas en toda la UE. La OMS insiste además en el riesgo para la infección por VIH que suponen las situaciones de exclusión social y la inmigración, y la necesidad de la detección precoz de la infección del VIH y del inicio del tratamiento.

Quizás si Alberto viviera en USA, y yo hubiera sido su médico de familia le hubiera recomendado que se tomara una pastilla preventiva diaria de Truvada (fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina) que disminuye en un 90% el riesgo de infectarse. Eso si me hubiera enterado de esta nueva estrategia de prevención de la infección por VIH, ya que una tercera parte de los médicos de familia en USA la desconocen al igual que la desconocía yo. Como destacan en el NYT hasta un 25% de los hombres que practican sexo con hombres se podrían beneficiar de esta estrategia, bien porque su pareja este infectada por el VIH, o bien porque mantengan relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas como es el caso de Alberto. Es la nueva estrategia de prevención de la infección por VIH que recomiendan los CDC (Daily Pill Can Prevent HIV), y que aun no esta aprobada en Europa. La pastilla preventiva no anula la recomendación de seguir usando preservativo. No usar condón puede aumentar la incidencia de  otras infecciones de transmisión sexual como la gonorrea.

La estrategia de detección precoz de la infección, tratar rápidamente y la profilaxis pre exposición se ha ensayado y han tenido éxito en una de las ciudades San Francisco donde el SIDA empezó y causó estragos (San Francisco Is Changing Face of AIDS Treatment). Y está reconocida en la nueva guía de la OMS de septiembre de 2015  GUIDELINE ON WHEN TO START ANTIRETROVIRAL THERAPY AND ON PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS FOR HIV . Las estrategias de  recomendar abstinencia sexual, fidelidad y uso de condón no parece que sean efectivas en todos los casos y son necesarios nuevos abordajes.

Mientras esperamos que estos nuevos abordajes se valoren y se implementen en nuestro país no debemos olvidar la importancia de luchar contra el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH con el fin de alcanzar la O discriminación como nos recomienda la campaña Día Mundial del Sida 2015 del MSSSI.

 

  

 

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria. Presentación 35 Congreso semFYC Gijón 2015

El pasado día 13 de junio, y en el marco del 35 Congreso semFYC, tuve la oportunidad de asistir a la Presentación  DIAGNÓSTICO DE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA. Me pareció de gran interés lo hablado en la presentación para todos los profesionales interesados en prevención y promoción de la salud que trabajamos en Atención Primaria.

 

En primer lugar habló nuestro compañero del PAPPS y   Coordinador del GdT de VIH de la semFYC y CAMFYC Juanjo Mascort Roca sobre “El papel de la atención primaria en el diagnóstico precoz del VIH” (ver presentación). Juanjo comentó la situación actual del diagnóstico del VIH, la tendencia a la cronicidad de la infección por VIH, las ventajas del diagnóstico precoz, la relación del VIH con las Infecciones de Transmisión Sexual, y los criterios para pedir la prueba (conductuales y clínicos).  A destacar su idea clave que resume lo expuesto: “Es tiempo de volver a pensar en el VIH/sida”:

• Que el profesional sanitario piense en el VIH (percepción actual del riesgo).
• Incluir dentro de las actividades preventivas habituales (PAPPS) las relacionadas con la salud sexual y con el consumo de drogas.
• Percibir el riesgo en los colectivos con mayor retraso en el diagnóstico.
• Disponer de acceso a la prueba y ofrecerla (incluyendo pruebas rápidas para alguna situaciones).

Para ello se requiere el compromiso de los profesionales de Atención Primaria para incrementar el número de pruebas de VIH y disminuir  el diagnóstico tardío de la infección.

 

 

 

En segundo lugar habló Begoña Rodríguez Ortiz de Salazar, del MSSSI sobre “Guía de Recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario y Estudio VIHAP” (Ver presentación). Begoña hizo un análisis epidemiológico del VIH SIDA en España, y presentó el Plan Estratégico de Prevención del VIH e ITS del MSSSI con sus líneas estratégicas y los objetivos generales y específicos. Uno de los objetivos del Plan es promover el diagnóstico precoz de la infección por VIH y otras ITS para disminuir la fracción no diagnosticada. Se hizo especial mención a la “Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH en el ámbito Sanitario” del MSSSI. A destacar las indicaciones de la prueba del VIH sin sintomatología sugerente (oferta rutinaria, oferta dirigida y obligatoria), y con sintomatología sugerente (enfermedades indicativas de infección por VIH y enfermedades definitorias de SIDA). No olvidar que la prueba es voluntaria (excepto excepciones legales), confidencial, y se necesita el consentimiento informado de la persona a quien ha de  ofrecerse una breve  información pre-prueba, y ha de garantizarse, para las personas con  resultado positivo, un consejo  post-prueba. Finalizó su charla presentado el estudio VIHAP cuyo objetivo es evaluar la factibilidad de la oferta rutinaria de la prueba diagnostica del VIH en Atención Primaria.

Agradecer a Juanjo y a Begoña la presentación y su importante trabajo en la difusión de las recomendaciones sobre cribado del VIH SIDA.