El reto de la coordinación entre Salud Pública y Atención Primaria

Carmen Cabezas, miembro de nuestro grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS, y Sub-directora general de Promoción de la Salud (Agència de Salut Pública de Catalunya), nos habló en las pasadas Jornadas PAPPS 2019 del reto de la coordinación entre Salud Pública y Atención Primaria. Una intervención excelente en la que nos dijo que en las estrategias de prevención y promoción de la salud es clave la colaboración sinérgica entre la Atención Primaria y la Salud Pública. Podéis ver su presentación en el siguiente enlace (El reto de la coordinación Salud Pública y Atención Primaria).

Los puntos principales de su intervención fueron:

• Resaltar la importancia de las estrategias intersectoriales para la promoción y la prevención. Se estima que el 80 % de los determinantes de la salud están fuera del sistema sanitario; para abordarlos se necesitan estrategias intersectoriales que actúan a nivel individual, intrapersonal, organizacional, comunitario y político. Nos puso como ejemplo la reducción de muertes por accidentes de tráfico por las políticas de seguridad viaria, y la obesidad como una epidemia social donde los determinantes comerciales de la salud son clave.  La Salud Pública se ocupa de la protección y la promoción de la salud de la población con una perspectiva de equidad y promueve acciones a todos estos niveles. El envejecimiento de la población, la globalización, el cambio climático, la innovación, los costes ascendentes de la sanidad, las enfermedades no transmisibles, la opinión de la ciudadanía, y la urbanización son retos a los que hay que dar respuesta desde el sistema sanitario.

• La prevención clínica, la educación para la salud y la salud comunitaria deben complementarse. La Atención Primaria y Comunitaria es el marco principal para las intervenciones de prevención clínica, de educación para la salud y para el desarrollo de la salud comunitaria. Por lo tanto hay un amplio campo de actuación común. La inversión en prevención/promoción produce ahorro  a medio plazo, y las actuaciones han de dirigirse a reducir el gradiente social en salud mediante el universalismo proporcional. Por cada dólar invertido en promoción/prevención se  pueden  recuperar 5,6 en 5 años.

• La Promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para  controlar y mejorar su salud según la definición de Otawa, y la salud se crea en el contexto de  la vida diaria, donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan, y aman. La mejora de la salud de la población depende de personas y comunidades empoderadas (la persona es la protagonista y se  responsabiliza de  su propia salud y se favorece la alfabetización en salud), y haciendo que la opción saludable sea la más fácil y preferida (entornos  promotores de salud). Todo ello garantizando la equidad  y  la sostenibilidad. Declaración de Shanghai sobre la Promoción de la Salud 2016
  

• Si queremos coordinar Salud Pública y Atencion Primaria son necesarios los convenios de colaboración. En Catalunya desde 2002 está en marcha un acuerdo de colaboración entre Salud pública del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y las sociedades científicas de medicina y enfermería familiar y comunitaria. El acuerdo (que tiene una contrapartida económica) ha servido para:

1. Elaborar y poner en marcha diferentes libros blancos de actividades preventivas y de promoción de la salud.
2. Elaborar y extender conjuntamente el Programa de Atención Primaria Sin Humo que llega a todos los centros de Atención Primaria de Catalunya (y que incluye la realización de la Semana Sin Humo), y cursos on-line que han llegado a más de 6.000 profesionales.
3. Aplicar en Atención Primaria el Plan de Actividad física, deporte y salud (PAFES) con curso on-line que han llegado a más de 2.000 profesionales. Ya comentado en el blog
4. Impulsar el desarrollo de la salud comunitaria a través de cursos de formación on-line que han llegado a más de 2.000 profesionales.

Otras actividades como el programa “Beveu menys” o la promoción de las vacunaciones se han ido incorporando sucesivamente. Las actividades se priorizan y valoran a través de una comisión de seguimiento (a nivel de presidentes de sociedades y subdirección de promoción de la salud) y se siguen a través de comisiones técnicas. La idea de base es que las actividades que se realizan a nivel de Atención Primaria se deben diseñar y desplegar juntamente con los profesionales de este nivel, representados por sus sociedades científicas.

La experiencia de coordinación entre Salud Pública SP y Atencion Primaria AP en Cataluña es un ejemplo de éxito y buena práctica que debería ser puesto en marcha por las demás comunidades autónomas de España. Los principios básicos de las actuaciones para llevarlo a cabo son: el diseño y liderazgo conjunto SP y AP, que sean acciones integradas y sostenibles, basadas en la evidencia, la implantación progresiva, el trabajo en red, la coordinación entre redes, y la identificación y apoyo de las buenas prácticas. Por ultimo destacar que es de suma importancia que en todas las actividades, medicina y enfermería trabajemos conjuntamente.

Carmen Cabezas y Paco Camarelles

                                    

Automanejo de la enfermedad: proyecto COMPAR-EU

La Definición de Medicina de Familia de WONCA Europa enumera 12 características dentro de seis competencias básicas para definir las actividades de la Medicina Familiar MF. La duodécima característica de la práctica familiar,   "Promoción del Empoderamiento del paciente y el Automanejo", se aprobó oficialmente en 2011. MF tiene un papel clave en el aprovechamiento de la autonomía del paciente para desarrollar su experiencia en la gestión de su propia salud y bienestar. La promoción del Automanejo AM del paciente en la definición europea de MF se incluye en la competencia central de "Atención centrada en el paciente", de acuerdo con la evidencia científica sobre el empoderamiento del paciente dentro de la práctica familiar. THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE.

Por todo ello me ha parecido de gran interés participar, representando a semFYC, en el proyecto europeo COMPAR-EU invitado por la Fundación Avedis Donabedian

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El objetivo general de COMPAR-EU es identificar, comparar y clasificar las Intervenciones de Automanejo de la enfermedad IAM más eficaces y rentables para adultos en Europa que viven con una de las cuatro enfermedades crónicas de alta prioridad: diabetes tipo 2, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e insuficiencia cardíaca. En última instancia, COMPAR-EU quiere facilitar la toma de decisiones compartida y apoyar la implementación de las mejores prácticas en diferentes contextos de atención de salud a través de una plataforma interactiva.. Esta plataforma presentará herramientas de toma de decisiones y otros productos finales adaptados a las necesidades de los usuarios finales esperados (responsables políticos, desarrolladores de guías e investigadores, profesionales de la salud, pacientes e industria).

Otros objetivos específicos de COMPAR-EU son:

·         elaborar una taxonomía que es necesaria para clasificar los atributos críticos de una IAM;

·         identificar y priorizar los resultados de estas intervenciones desde las perspectivas de los pacientes;

·         sintetizar la evidencia existente de las IAM y resultados para proporcionar información sobre el tipo y número de intervenciones, características del paciente, componentes de una IAM y perfiles de comorbilidad para cada una de las condiciones estudiadas.

·         modelar la rentabilidad (coste-efectividad) de las IAM desde una perspectiva social, de la salud y del paciente.

·         analizar los factores contextuales y de implementación de las IAM con el mejor desempeño, con el objetivo de mejorar la implementabilidad de las mismas.

·         desarrollar y pilotar herramientas de toma de decisiones para facilitar y difundir el uso de las IAM más efectivas para usuarios finales clave a través de la plataforma de información tecnológica COMPAR-EU.

El proyecto aplica un metanálisis de red, una extensión del metanálisis tradicional, que permite comparaciones múltiples (en lugar de por pares) de la efectividad de una intervención. Está financiado con fondos de la Unión Europea dentro del programa Horizon 2020. A destacar que es un proyecto en el que participan pacientes, clínicos, especialistas en evaluación de tecnología de la salud, en ayuda a la decisión y empoderamiento del paciente, y en innovación en el sistema de salud; incluso inversionistas en salud digital e industria.

El Advisory Board de COMPAR-EU nos hemos reunido el 8 de febrero de 2019 en Paris (ver presentación de la reunion de Paris) y hemos puesto en común las líneas principales de este ambicioso y necesario proyecto. Siendo el Automanejo de la enfermedad por parte del paciente una característica de la práctica familiar como se ha comentado al principio, los promotores del proyecto han querido contar con la visión de un médico de familia que creo que puede aportar una visión práctica y realista del tema, y también ayudar a la difusión del mismo.

Los interesados os podéis subscribir al News Letter del proyecto en el siguiente enlace.

Pd. he traducido self-manegement como automanejo. El termino self-manegement en ingles abarca el autocuidado, el auto diagnostico, el autocontrol, y el automanejo. Siguiendo las reflexiones del articulo ¿Automanejo, autocuidado o autocontrol en enfermedades crónicas? Acercamiento a  su análisis e interpretación

Paco Camarelles

Pequeños cambios para comer mejor.

"La alimentación es suficiente, completa y equilibrada cuando cubre, en idóneas cantidades y proporciones, las necesidades nutritivas y calóricas requeridas por el organismo en las distintas etapas de la vida. Dichos nutrientes sobre todo deberán provenir de alimentos frescos, poco procesados o sin procesar y principalmente vegetales, evitando los alimentos de baja calidad nutricional y las bebidas alcohólicas. Una alimentación saludable debe poderse adaptar a las características individuales y también sociales, culturales y del entorno. Pero, además, la alimentación debe ser satisfactoria, agradable y aportar placer sensorial. Por descontado, debe ser segura, es decir, no ha de contener contaminantes ni tóxicos que conlleven un riesgo para la salud. Por último, debe ser respetuosa con el medio ambiente, preservando los recursos, generando los menos residuos posibles y potenciando el desarrollo agroalimentario local y los productos de temporada. Y todo ello ha de ser una propuesta viable con un presupuesto razonable, que no excluya a nadie".

Es lo que nos dicen en la nueva guía de la Agencia de Salud Pública de Cataluña "Pequeños cambios para comer mejor" (Petits canvis per menjar millor) que ya tenemos disponible en castellano.

A destacar de la guía:

•       Estamos ante un  nuevo enfoque didáctico para que los pacientes adopten una alimentación sana. En las últimas décadas, se han utilizado representaciones gráficas muy diversas, como ruedas de los alimentos, triángulos, pirámides y platos, entre otros, para orientar a la ciudadanía sobre los alimentos que se recomienda consumir, así como sobre las proporciones y frecuencias para seguir una alimentación saludable. La nueva guía alimentaria se estructura en tres grupos de sencillos mensajes sobre los alimentos y las conductas que deben potenciarse, aquellos que deben reducirse y aquellos cuya cantidad o tipo conviene cambiar por otras versiones más saludables  y respetuosas con el entorno. Mensajes tipo MAS (frutas y hortalizas, legumbres, frutos secos, y vida activa y social). CAMBIAR A (agua, alimentos integrales, aceite de oliva virgen, alimentos de temporada y de proximidad). Y MENOS (sal, azucares, carne roja y procesada, y alimentos ultra procesados).

•         Nos explican las razones de cada consejo, las recomendaciones de consumo, y a quien va dirigido. Tambien nos enlaza a más información sobre el tema y a recursos en la comunidad.

•         La guía nos da consejos de cómo hacerlo con trucos para consumir más fruta y hortalizas por ejemplo. E incluso nos proporciona recetas saludables.

•       Un mensaje principal de la guía es cómo podemos cuidar el entorno cuando nos alimentamos.

Una guía muy completa y muy bien enfocada. Enhorabuena a las autoras.

Paco Camarelles

Actitudes hacia la legislación antitabaco y prevalencia del consumo de tabaco en la atención primaria española.

La condición de fumador o no de los profesionales sanitarios, y los conocimientos y actitudes  de los mismos frente al consumo de tabaco y las medidas legislativas es un tema de gran interés en prevención y control del tabaquismo. La publicación reciente, en la revista Tobacco Prevention & Cessation, del articulo Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel (Actitudes hacia la legislación antitabaco y prevalencia del consumo de tabaco en la atención primaria española) nos proporciona interesantes datos sobre estas cuestiones. 

Un cuestionario pasado a 2040 trabajadores de centros de salud españoles, ha encontrado un 46,7 % de nunca fumadores, un 37,8 de ex fumadores y un 15,5 % de fumadores actuales. La prevalencia de fumadores en médicos de familia y enfermeras fue del 12,3%. Los encuestados son conscientes de que consumo de tabaco afecta seriamente a la salud, que es una enfermedad adictiva crónica, y piensan que el tabaquismo pasivo tiene impacto en la salud de los no fumadores. Mientras que 91.6% están de acuerdo con la legislación vigente, solo el 25% considera que ha fomentado el abandono del consumo de tabaco.

Las cifras de fumadores entre trabajadores de la AP ha ido bajando desde el 38,1% en 1997, el 28,7% en 2018, hasta el actual del 15,5 % que se sitúa por debajo del de la población general. Hay una mayor prevalencia entre el personal administrativo (24.9%), y más enfermeras son fumadoras (12.8%) que médicos (11.8%), o pediatras (3,6%).

Las principales razones para dejar de fumar fue el efecto en la propia salud (86%), buscar liberarse de una adicción (82.3%), y la preocupación por el impacto en los familiares cercanos (64,1%). Cuestiones como la legislación antitabaco (13.9%) y la presión de familiares y amigos (20.6%) fueron de menor importancia. Más de la mitad del personal sanitario destacó la importancia  de representar un modelo a seguir, observándose  diferencias entre médicos y enfermeras (53.3% y 40.7% respectivamente).  El cese fue bastante / muy fácil para el 41,6% de los ex fumadores y bastante / muy difícil para 34,3%. Además, 4 de cada 5 personal sanitario que dejó del tabaco lo hizo sin ningún tipo de ayuda, mientras que el 8,7% recibió ayuda profesional u otro tipo de apoyo.

Un estudio multi céntrico coordinado y llevado a cabo por el Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC que nos ha enseñado que trabajar e investigar en equipo es posible, y que podemos conseguir buenos resultados. En el artículo se nombra a las Semana Sin Humo semFYC SSH como una de las posibles causas de la bajada del porcentaje de fumadores entre trabajadores de la AP en España. Casi 20 años de trabajo del GAT de semFYC promoviendo, diseñando y organizando las SSH bien merece un reconocimiento y una celebración. ENHORABUENA AL GAT  

Paco Camarelles

Alimentación saludable en las guías (1). Los alimentos vegetales frescos.

El grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS inicia una serie de posicionamientos que creemos importantes transmitir  a la población y a los profesionales sanitarios sobre determinados grupos de alimentos, y su posición en una alimentación saludable.  

Los alimentos vegetales frescos son la base de la alimentación saludable (y la base de las Guías alimentarias).

Las Guías alimentarias son un instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos acerca de los requerimientos nutricionales en mensajes prácticos que facilitan a las personas la selección y consumo de alimentos con el fin de mantener y mejorar su pronóstico de salud.

En las últimas décadas hemos sido testigos del esfuerzo de diversas instituciones y administraciones por ofrecer una herramienta adaptada a la evidencia científica de cada momento. Así, al inicio de la era de las pirámides como guías alimentarias iniciada en la década de los años ’90, asistimos a una especial recomendación en el consumo de alimentos centrados en los cereales o basados en los hidratos de carbono como principal nutriente. Esta fue una tendencia que perduró durante cierto tiempo pero que ha evolucionado a medida que tanto el conocimiento científico como las necesidades poblacionales de los países desarrollados han ido avanzando.

Así y a día de hoy las principales, más reconocidas, actualizadas e independientes guías alimentarias no solo han cambiado en muchas ocasiones su formato, sino que también han dejado de atribuir ese papel preponderante de los alimentos ricos en hidratos de carbono de las recomendaciones en favor de los alimentos de origen vegetal fresco. Las razones:

• la OMS tiene entre una de sus prioridades más destacadas a la hora de promocionar mejores hábitos alimentarios (y con ellos la salud en el mundo) el aumento en el consumo de frutas, verduras y hortalizas. Mas en Fomento del consumo mundial  de frutas y verduras.

• El consumo de este grupo de alimentos entre los españoles es deficitario según el Libro Blanco de la Nutrición en España. Mas en Libro blanco de la nutrición en España.

• Según esta misma obra, en los países desarrollados la ingesta de hidratos de carbono procede en gran parte de la bollería, que aporta a la dieta un contenido elevado de oligosacáridos y grasa y una ingesta reducida de fibra dietética.

Parece bastante razonable pues plantear una reducción en las recomendaciones del consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono al tiempo que se favorece el consumo de alimentos basados en alimentos vegetales frescos. Máxime cuando no es previsible ningún perjuicio al realizar este cambio en las recomendaciones. De hecho, la mayor parte de guías clínicas, posicionamientos y estudios sobre el abordaje de enfermedades no transmisibles como cáncer (Eat wholegrains, vegetables, fruit &beans), diabetes ( Vegetarian Diets and the Risk of Diabetes) y enfermedad cardiovascular ( 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk) enfatizan, por encima de cualquier otro grupo de alimentos, el aumentar el consumo de los alimentos vegetales frescos (frutas, verduras y hortalizas) como la mejor de las recomendaciones dietéticas tanto en el tratamiento como en la prevención de las mencionadas patologías.

Tanto es así que en la última década las Guías Dietéticas para Norteamericanos (ChooseMyPlate), el Plato de la alimentación Saludable de la Escuela de Salud Pública de Harvard (El Plato para Comer Saludable), el Triángulo Flamenco de la Alimentación Saludable (Voedingsdriehoek), la Guía de Alimentación de la Generalitat de Catalunya (Petits canvis per a menjar millor) y la Guía Australiana de alimentación Saludable ( Australian Guide to Healthy Eating) entre tantas otras, trasladan al grupos de alimentos formados por los vegetales frescos una recomendación de consumo marcadamente prioritaria sobre todos los demás grupos.

Informe sobre los productos de tabaco calentado

La Unidad de Prevención del Tabaquismo del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social, ha dado a conocer recientemente su informe PRODUCTOS DE TABACO POR CALENTAMIENTO PTC: Consideraciones de tipo sanitario y legal. Tema ya comentado en nuestro blog en Que sabemos y que no sobre los productos de tabaco calentado. Dada la novedad de dichos productos y debido a la escasa información independiente, podría producirse cierta confusión sobre su clasificación, características y efectos en salud. Este informe pretende recoger la evidencia científica disponible y clarificar los conceptos relacionados desde el punto de vista sanitario y legal, con el fin de garantizar la protección de la salud.

A destacar del informe que:

• "Unos de los principales reclamos con el que estos productos se han intentado introducir en el mercado es el de la reducción de daños frente a los productos de tabaco tradicionales. Esta potencial reducción es aún cuestionable con la evidencia preliminar actualmente disponible. En cualquier caso, como producto de tabaco, no está exento de riesgo y no existe ningún nivel de seguridad asociado a su uso. Por otro lado, las estrategias de reducción de daños que sí han demostrado su efectividad en el ámbito de las adicciones, como la terapia de mantenimiento con metadona en el tratamiento de la dependencia de heroína, se enmarcan en programas de la salud pública y se realizan con supervisión clínica

• La intención de dejar de fumar se ha considerado un predictor del uso de PTC en uno de los estudios más completos disponibles, esto puede plantear una pérdida de la oportunidad para favorecer el abandono del consumo de tabaco en los fumadores que podrían dejarlo con las herramientas que han demostrado eficacia y seguridad.

• Al tratarse de productos del tabaco, les resulta aplicable la regulación específica referente a la venta, suministro, consumo y publicidad de los productos del tabaco (Ley 28/2005, de 26 de diciembre, y sus modificaciones). Así se ha reflejado también en el Acuerdo de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 14 de febrero de 2018. 

• Como todas las formas del tabaco, son peligrosos para la salud. No hay evidencia suficiente para afirmar que los PTC sean menos nocivos para la salud que los  productos de tabaco convencional, ni para aquellas personas que los consumen, ni para aquellas expuestas a sus emisiones. 

• La rápida introducción en el mercado de estos productos tiene diversas implicaciones de salud pública, pudiendo favorecer modificaciones en los patrones,  incluso incorporar nuevos consumidores o la pérdida de oportunidad para el  abandono del consumo en fumadores, así como una marcha atrás en la desnormalización del tabaco conseguida hasta ahora". 

Infografía 

La agresiva campaña de publicidad de los PTC se presenta como un ejemplo más de las ya conocidas estrategias de la industria tabaquera, que han llevado a que el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, firmado entre otros por España y la Unión Europea, reconozca que existe un conflicto de intereses entre la industria del tabaco y la salud pública de los ciudadanos y en el artículo 5.3 obliga a las Partes a la protección de las políticas de salud pública de los intereses comerciales y otros intereses creados de la industria del tabaco.

Además de todo esto, se ha desatado una guerra comercial dentro de la industria del tabaco en España. Altadis ha demandado a Philips Morris Spain en un juzgado de lo mercantil de Madrid por competencia desleal por su producto IQOS. A este juicio estoy llamado a declarar como testigo experto en tabaquismo por la parte demandante (contra mi voluntad)  los días 4 y 5 de marzo de 2019. Ante esta citación debo dejar bien claro que acudo por el deber de comparecer en juicio para el que se es citado según la Ley, y porque la infracción de no acudir esta sancionada con multa de 180 a 600 euros (Cédula de citación Juzgado de lo Mercantil nº 03 Madrid. Procedimiento ordinario 205/2018). Tengo muy claro que, por ética, no hay que tener ningún contacto con la industria del tabaco, y que estamos ante una industria criminal causante de millones de muertes y sufrimiento de personas en todo el mundo. Aprovecharé la ocasión para decir que cualquier consumo de productos del tabaco es dañino para la salud personal y colectiva, y que dejen de venderlo sea o no sea calentado. 

Paco Camarelles

Tabaco y riesgo cardiovascular

Que el tabaco se asocia con más de 25 enfermedades es bien conocido. También lo es la relación de fumar con distintas enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica, ictus, aneurisma de aorta, enfermedad arterial periférica, muerte súbita (Las consecuencias para la salud del tabaco. 50 años del Informe del Cirujano General). Sin embargo, solemos identificar el tabaco con enfermedades respiratorias, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el cáncer de pulmón, olvidando o dejando en segundo plano el decisivo papel del tabaco en el riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Otros factores de riesgo han ganado la partida, apoyados por hábiles estrategias publicitarias que llevan a numerosos pacientes a nuestras consultas preocupados por los 200, la cifra mágica de los niveles de colesterol.

Todos hemos visto en la consulta informes de pacientes recién dados de alta tras sufrir un infarto, cuya primera recomendación es siempre “Abstención absoluta de tabaco”, repetida como un mantra, como si su sola mención fuera suficiente para  que el paciente deje de fumar. La realidad nos pone en nuestro sitio, ya que incluso con ayuda hasta el 60% de los pacientes que sufren un infarto vuelven a fumar al cabo del año. 

Estos motivos, junto con el déficit formativo de profesionales de medicina y enfermería, y la falta de interés y apoyo por parte del sistema sanitario de abordar el gigantesco problema del tabaco, nos han llevado a revisar el papel del tabaco en el manejo del riesgo y la enfermedad cardiovascular, en un artículo publicado en la revista Medicina Clínica Tabaquismo, el gran olvidado en el cálculo y abordaje del riesgo cardiovascular

Podemos resumir las conclusiones del artículo en los siguientes puntos:

·         El tabaco favorece la inflamación y la arteriosclerosis. Además promueve la rotura aguda de la placa y la trombosis. Se calcula que más de un tercio de los infartos son atribuibles al tabaco. En personas jóvenes esta proporción es todavía mayor. En un reciente publicado en el Journal of the American College of Cardiology (Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction) de pacientes con infarto, fumar era el factor de riesgo más frecuente en pacientes menores de 45 años, casi un 60%.

·         Sabemos que incluso pequeñas dosis de exposición al tóxico disparan el riesgo de sufrir un evento, la relación entre tabaco y riesgo cardiovascular (RCV) no es lineal. Esto ha quedado demostrado con la disminución de los ingresos por infarto tras la implantación de leyes de espacios sin humo, una especie de “prueba del 9” de la relación del tabaquismo pasivo con los eventos cardiovasculares. Ver Consumo de tabaco y riesgo cardiovascular ¿Dónde está el límite? 

·         En prevención primaria, la medida que habitualmente tiene mayor impacto en el riesgo cardiovascular de un paciente fumador es dejar de fumar, con el beneficio añadido de la reducción de riesgo sobre otras enfermedades no cardiovasculares y sobre personas no fumadoras. Tanto es así, que la disminución del consumo de tabaco es, junto a la mejora de los tratamientos, la principal responsable de la disminución  de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos años.

·         Por lo que decíamos antes (no hay relación lineal entre exposición y enfermedad) fumar poco o reducir el consumo de tabaco, no sirve prácticamente de nada en cuanto a reducción de riesgo. Lo demuestran numerosos estudios epidemiológicos, y por otra parte hay que tener en cuenta la enorme dificultad de reducir el número de cigarrillos y de mantenerse fumando menos, al tratarse de una dependencia.

·         Las mujeres son especialmente susceptibles a los efectos del tabaco sobre la ECV, un 25% más que los hombres, de manera que la mitad de los eventos coronarios en mujeres serían por el tabaco.

·         Una de las preocupaciones cuando se deja de fumar es el aumento de peso que puede producirse, y si esto puede atenuar los beneficios para la salud del abandono del tabaco. Distintos estudios confirman que el beneficio se mantiene; recientemente se ha publicado un estudio Smoking Cessation, Weight ChangeType 2 Diabetes, and Mortality de 3 cohortes en el que la mortalidad cardiovascular y total disminuye al dejar de fumar incluso aunque se ganen más de 10 kg de peso, aun a pesar de un ligero incremento de riesgo de diabetes a corto plazo.  

·         Dejar de fumar siempre es beneficioso y cuanto antes se haga, mejor, más beneficios se obtienen. Pero incluso a edades avanzadas, aunque la supervivencia no se equipara a la de aquellos que nunca han fumado, sí es mejor que la de los que continúan haciéndolo.  El RCV del exfumador, aunque no se llega a igualar al de los que nunca han fumado, cae rápidamente, y a los diez años sin fumar es casi superponible.

·         Después de sufrir un infarto dejar de fumar es la medida que más disminuye la mortalidad, más que otras medidas y fármacos obligados tras un evento. No siempre se proponen programas para dejar de fumar en un paciente dado de alta por un síndrome coronario agudo.

Finalmente, el tratamiento de la dependencia a la nicotina es considerado un “patrón de oro” en cuanto a  efectividad  y eficiencia debido a la gran cantidad y calidad de las evidencias que lo apoyan. Debemos incorporarlo a nuestra práctica habitual, y animar a los y las profesionales de nuestro ámbito y a los de otras especialidades a considerar el consejo e intervención en tabaco una actividad obligada en el manejo del riesgo y la enfermedad cardiovascular. 

Cesar Minué Lorenzo. Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC

Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction