jueves, 21 de abril de 2016

¿Es factible la reducción de daños en tabaco? El caso de los cigarrillos electrónicos


Una interesante reflexión acaba de ser publicada en el NEJM el 7 abril de 2016 sobre si los cigarrillos electrónicos son una estrategia posible de reducción de daños por el consumo de tabaco. Enfrenta las posturas predominantes del Reino Unido (a favor) con las posturas de USA (en contra). Evidence, Policy, and E-Cigarettes — Will England Reframe the Debate. Una buena excusa para revisar lo que son las estrategias de reducción de daño y su aplicabilidad en el consumo de tabaco.  
En algunas adicciones se ha comprobado a lo largo de los años que es posible la reducción de daños (RD) mediante una reducción de dosis (alcohol) o mediante un tratamiento sustitutivo asociado a menos riesgos de complicaciones (metadona). El enfoque de la RD es individual porque a nivel poblacional no es factible aplicar estas políticas dado que los mensajes poblacionales deben enfatizar más los riesgos del consumo que los beneficios ocasionales e individuales de una reducción del mismo. En general la adicción es un problema en sí mismo y el consumo diario es una de sus características principales, por lo que el consejo genérico es el de no consumir diariamente ninguna sustancia potencialmente adictiva de mayor o menor riesgo ya sea legal o ilegal.

Desde la Industria Tabaquera (IT) se han propuesto la mayoría de estrategias de supuesta reducción de daño. Desde los cigarrillos con filtro hasta los e-cigs se han hecho muchas promesas incumplidas que ofrecían el Santo Grial del cigarrillo seguro.
 
Hay que decir que la reducción del número de cigarrillos ha revelado, en grandes estudios prospectivos, que no disminuye significativamente las principales causas de mortalidad. Hay al menos cuatro grandes estudios prospectivos de cohortes que desmontan un dogma muy popular no solo entre la población sino entre los profesionales de que disminuir el número de cigarrillos consumidos un 50% supone un menor riesgo lo cual es esencialmente falso. Health consequences of reduced daily cigarette consumption
Por otra parte, los cigarrillos con filtro, el tabaco light, el tabaco sin humo o snus, el cigarrillo sin combustión y en los últimos años el cigarrillo electrónico (e-cig) se han presentado por la industria como una forma “más saludable” de fumar. Los cigarrillos con filtro surgieron en 1954 mientras que los cigarrillos light  bajos en nicotina y alquitrán surgieron en los años 60 y 70. Aunque algunos “expertos” predijeron lo contrario,  se pudo comprobar que la mortalidad por cáncer de pulmón  aumentó en las décadas subsiguientes observándose además un incremento de  las ventas de las tabaqueras Health impact of “reduced yield” cigarettes: a critical assessment of the epidemiological evidence. Mientras tanto, los usuarios se sintieron más seguros para seguir fumando a la vez que  presentaban más dificultades en reducir de verdad su riesgo mediante la cesación total. Los usuarios de cigarrillos light dejaron de fumar en el 27% mientas que los usuarios de cigarrillos convencionales lo consiguieron en un 53% Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey. Negocio redondo para la industria.
En algunos países escandinavos  se ha propuesto el snus (tabaco sin humo) como estrategia de RD pero los jóvenes que lo consumen son más propensos a iniciarse en el consumo de tabaco Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey
Finalmente, en metanálisis recientes se ha observado que los usuarios  de e-cigs dejan de fumar en menor medida que los que no los usan lo cual contradice de pleno  la propaganda de la reducción de daños en tabaco E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis . Además, hay que tener  en cuenta que casi el 90% de los usuarios de los e-cigs son fumadores duales y no han dejado el cigarrillo. Tampoco olvidemos que los estudios más rigurosos solo han encontrado un 1,2% de abstinentes a largo plazo después de usar los e-cigs 12 meses.
Sin embargo una parte de médicos individuales expertos (o no expertos) en tabaquismo  y algunas organizaciones apoyan activamente la promoción y la regulación “blanda” de los e-cigs. De tal modo que una docena de profesionales publicaron un informe en 2014 sobre manejo de riesgos en drogas que venía a concluir que el vapeo tenía un 95% menos de riesgo que los cigarrillos combustibles. De los 12 firmantes autoproclamados “expertos”, 6 no tenían ningún curriculum en control del tabaco y 3 tenían fuerte conflicto de intereses con la industria tabaquera Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach . Este informe fue la débil base de la publicación de Public Health England en 2015; documento que se ha interpretado como la postura oficial de los médicos ingleses, lo cual no es exacto. Como decía una editorial de Lancet, la “evidencia” sobre los e-cigs es “una evidencia basada en la confusión” E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusión.
Uno de los autores del informe de los 12, Karl Fagerström experto de prestigio en la adicción a la nicotina,  ha publicado un artículo sobre “harm reduction” con Kevin Bridgman, director de la empresa Nicoventures, constituida por British American tobacco, la segunda tabaquera del mundo. El Sr. Bridgman no tiene ningún curriculum en tabaquismo. Por otra parte otro autor, Ricardo Polossa, internista y presidente de la Liga Italiana Antifumo, tiene fuertes conflictos con la industria del e-cig y con PMI (Philip Morris International, la primera tabaquera del mundo) pues recibió en 2002 más de 280.000 dólares de esta empresa para trabajos de  “investigación” (Fuente: T http://www.tobaccotactics.org/index.php/Riccardo_Polosa. Ademas, Polossa es asesor de Arbi Group Srl, distribuidor de e-cigs.  Otro de los autores de este informe es un medico sudafricano Kgiso Letlape, presidente de la Asociación Medica Africana fue uno de los asistentes a la reunión organizada y patrocinada por las principales compañías tabaqueras en septiembre de 2005 en Bolonia. http://gtnf-2015.com/agenda/. Quizás algunos creen de buena fe la “reducción de daños”, pero ya se denunció en su momento esta estrategia de división promovida por la industria tabaquera desde 1995 (Philip Morris’s Project Sunrise: weakening tobacco control by working with it).Tratan de debilitar el movimiento de prevención trabajando con sus miembros.

En mayo de 2014 un total de 53 supuestos expertos remitió una carta a la directora General de la OMS, Margaret Chan exhortándola a que la OMS apoyara un tratamiento de baja fiscalidad y de baja regulación a los e-cigs. Curiosamente la carta, sin ninguna  referencia científica,  fue redactada por Clive Bates un abogado, asistente también a la reunión de Bolonia que trabaja para grandes empresas en contra de las “excesivas regulaciones” en salud pública. Statement from specialistsin nicotine science and public health policy 
 Al mes siguiente 129 expertos de control del tabaco advirtió a la OMS de forma muy documentada,  que no podían admitir a la industria tabaquera como socio en el control del tabaco y que el artículo 5.3 del Convenio Marco de control del Tabaco deja claro que los intereses de la industria tabaquera y la salud pública son irreconciliables (Ver enlace).  Entre los firmantes, favorable a equiparar, por el principio de precaución, la regulación de los e-cigs a la del tabaco, había 4 españoles y 20 expertos independientes del Reino Unido. La nueva legislación en el País Vasco contempla correctamente este principio.
Es evidente que existe un  fuerte riesgo de que con la estrategia de reducción de daños se pongan en peligro las políticas de control en caso de una regulación blanda de los e-cigs, de promoción de los productos entre los menores y el riesgo de re-normalización del fumar si se permite en espacios públicos. También hay evidencia de que hay riesgos para las personas expuestas al vapeo a pesar de que sea menor que el humo del tabaco de combustión.
Finalmente Australia está demostrando con políticas avanzadas de control del tabaco como los altos impuestos y el empaquetado genérico que se puede controlar la epidemia de tabaquismo sin promover estrategias de reducción de daño no probadas y que en todo caso si se demuestra su factibilidad habrá que valorar qué papel juegan en el conjunto de políticas de control en el futuro. Eso no significa que estemos en contra del uso recreacional de los e-cigs ni que se niegue su posible beneficio individual en casos muy concretos. Pero lo que no se debe hacer nunca es elevar a categoría general lo que no es más que una anécdota individual y parcial.
La reducción de daños en tabaco se asienta realmente sobre pilares muy temblorosos.

Rodrigo Córdoba García. Coordinador grupo ESPS de la semFYC
 
 





 

lunes, 18 de abril de 2016

Conference "Research, Prevention & Treatment". European Network for Smoking and Tobacco Prevention. Abril 2016

La European Network for Smoking and Tobacco Prevention es una red europea cuyos objetivos son conectar,  compartir, y abogar por el avance de la políticas de prevención y control del tabaquismo en Europa. Recientemente el ENSP ha celebrado en Bruselas del 5 al 7 de abril de 2016 su Conference "Research, Prevention & Treatment", y su asamblea anual a la que he tenido la oportunidad de asistir como delegado del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. Como podéis ver en la Agenda de la conferencia han sido tres días intensos en los que se han abordado distintos aspectos de la prevención y control del tabaquismo.
Los temas de más actualidad, a nivel europeo, en prevención y control del tabaquismo son:
·         La inminente puesta en vigor de la Directiva Europea de los productos del tabaco DEPT, que obliga a los países europeos a unificar su legislación. El 20 de mayo de 2016 es el plazo límite para que los países europeos trasladen a sus legislaciones nacionales la DEPT de 2014. Esta nueva directiva fija las normas aplicables a la fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco y los productos relacionados: advertencias sanitarias, aromas, ingredientes, y regula los cigarrillos electrónicos. Las advertencias combinadas (imágenes y texto) deberán cubrir el 65% de las caras anterior y posterior en el caso de los cigarrillos y el tabaco de liar. Algunos países europeos han ido más lejos y han adaptado el envasado genérico de los paquetes de cigarrillos (Irlanda, Reino Unido, Francia, Hungría y Bélgica). Australia adoptó el envasado genérico en 2013 y se presentó una evaluación de los buenos resultados en la conferencia. La DEPT también prevé un sistema de seguimiento y rastreo a nivel de la UE para combatir el comercio ilícito de los productos del tabaco. Más información sobre la DEPT en el siguiente enlace.  
·         Que políticas de prevención y control del tabaquismo aplicar. Se presentó el interesante The International Tobacco Control Policy Evaluation Project (The ITC Project), que es un programa de investigación para la evaluación sistemática de las políticas del Convenio Marco de Control del Tabaquismo de la OMS.
·         El pronunciamiento del Parlamento Europeo de no prorrogar o renegociar el acuerdo con la empresa tabaquera Phillips Morris Internacional (PMI) con la UE. Esto va muy ligado a los instrumentos efectivos para luchar contra la falsificación y el contrabando, como el sistema de seguimiento y localización para los cigarrillos. Se prestó atención a las maniobras de la industria del tabaco para paralizar el avance de las políticas de prevención y control del tabaquismo, y se comentó el lamentable caso de la Universidad de Zurich donde "científicos" subvencionados por la industria están publicando artículos sesgados en contra del envasado genérico. Para hacer frente a estar maniobras la respuesta debe estar basada en la evidencia científica Industry Watch.
·         Las iniciativas de prohibir fumar en los coches si viajan niños que han legislado países como Reino Unido, Irlanda, e Italia. Irlanda presentó  su Tobacco Free Ireland Action Plan. Irlanda es un país muy activo en este campo y ha decidido adoptar el envasado genérico y prohibir fumar en los coches si viajan niños.
·         Otros temas tratados fueron el papel de la sociedad civil y las OONNGG en el avance de la políticas de prevención y control, la implementación del Convenio Marco de Control del Tabaquismo, los programas educativos para jóvenes, los programas e-health y m-health para dejar de fumar.
·         A nivel europeo hay una serie de países “líderes” en políticas de prevención del tabaquismo como Reino Unido, Irlanda, Hungría y Francia. Otros “ausentes o parados” como Alemania, España, Grecia, y Holanda. Y otros emergentes como todos los países del Este y Bálticos a los que se dirigen los esfuerzos del ENSP. Lo que está claro es que somos países con muy distintas situaciones y políticas como queda reflejado en el Special Eurobarometer 429 ATTITUDES OF EUROPEANSTOWARDS TOBACCO AND ELECTRONIC CIGARETTES
Antes de entrar en el Parlamento Europeo con la delegacion española. Francisco Rodríguez Lozano (presidente ENSP), Javier Ayesta (SEDET), Marcela Fu (ICO), Esteve Fernández (ICO) y Paco Camarelles (CNPT, semFYC)
El martes por la tarde asistí a una interesante sesión en el Parlamento Europeo sobre proyectos de investigación europeos en tabaco. La Comisión Europea esta dedicando abundantes recursos a este campo, estando actualmente en marcha los siguientes:
  • EQUIPT is a comparative effectiveness research (CER) project in tobacco control. El objetivo es proporcionar a los responsables políticos y partes interesadas información basada en la evidencia sobre los retornos económicos al aplicar políticas de prevención y control del tabaquismo. 
  • The TackSHS project - a collaborative H2020 project. Tackling Secondhand Smoke and electronic cigarettes aerosoles. Tiene como objetivo estudiar la exposición pasiva al tabaco y a los cigarrillos electrónicos, y está liderado por Esteve Fernandez del ICO de Barcelona.
  • SILNE: Smoking Inequalities - Learning from Natural Experiments. El objetivo es analizar lo que se está haciendo en Europa y generar evidencia científica sobre como reducir las desigualdades socioeconómicas ligadas al consumo de tabaco.
  • EUREST PLUS - European Regulatory Science on Tobacco: Policy implementation to reduce lung diseases. Pretende evaluar el impacto sicosocial y comportamental de la aplicación de la nueva DEPT creando una cohorte de fumadores en 6 países europeos. También analizar los cambios que se van a introducir en el etiquetado, envasado y advertencias de los cigarrillos electrónicos tras la aplicación de la nueva directiva.
  • La ciudad aun consternada por los recientes atentados. Foto de la plaza de la Bolsa de Bruselas con muchas velas y flores.
 

       
         

        jueves, 14 de abril de 2016

        Encuesta de la XVII Semana Sin Humo 2016: Lo que queda por hacer


        Estimado/a compañero/a,
        Un año más, desde el GAT (Grupo de Abordaje del Tabaquismo) de la semFYC seguimos insistiendo en la necesidad de trasmitir a los fumadores la importancia de abandonar el tabaquismo (primera causa de morbi-mortalidad evitable en nuestro medio). Este año, aprovechamos la XVII Semana sin Humo con el lema Decídete a dejar de fumar, hoy es el día para animar a todas las personas fumadoras a que lo intenten dejar.
         
        Por esa razón, nos dirigimos a ti solicitando tu inestimable colaboración y te pedimos que hagas difusión para completar esta encuesta y nos ayudes en la recogida de los datos que pedimos. Las encuestas pueden ser introducidas hasta el 10 de mayo de 2016 directamente en el formulario online disponible en el siguiente enlace.
        El total de encuestas que se necesita recoger por cada profesional sanitario serían 20, siendo los criterios de exclusión: los menores de 18 años o presencia de enfermedades psiquiátricas graves.
        Entre los profesionales que completen la encuesta sortearemos 3 ejemplares del libro Manual de exploración física de la semFYC. Y también estará disponible para todos y todas quienes cumplan los requisitos un certificado de Profesional Colaborador en la Semana Sin Humo.
        Agradecemos de antemano tu valiosa aportación.
        Recibe un cordial saludo.
        Grupo Abordaje al tabaquismo semFYC y Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS.

        lunes, 11 de abril de 2016

        Tomar el sol, fumar y mortalidad ¿Podría ser la exposición solar un nuevo hábito de vida saludable?

        No tomar el sol puede ser tan malo como fumar. ¿Podría ser la exposición solar un nuevo hábito de vida saludable? A estas sorprendentes conclusiones llega un estudio, el Melanoma in Southern Sweden (MISS),  publicado el pasado mes de marzo de 2016, tras seguir de forma prospectiva durante más de 20 años a casi 30.000 mujeres suecas ( the Journal of Internal Medicine. Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort).

        Las mujeres no fumadoras que evitaban la exposición solar tenían una esperanza de vida similar a las fumadoras que sí tomaban el sol. Comparado con la cohorte de mayor exposición solar, las mujeres que no se exponían al sol tenían una expectativa de vida menor, entre 0,6 a 2,1 años menos, principalmente debida a un exceso de muertes por causa cardiovascular y no cardiovascular/no oncológica. Como no podría ser de otra manera, el riesgo de cáncer de piel era mayor en el primer grupo. No obstante, el pronóstico de estas neoplasias era mejor en expuestas que en no expuestas. Los autores concluyen que el hábito de evitar el sol es un factor de riesgo de mortalidad  por todas las causas de magnitud similar al tabaquismo.
        Este artículo se añade a la ingente cantidad de publicaciones que abordan este problema de Salud Pública: sol y salud.
         
        Nuestro estilo de vida actual hace que nos expongamos al sol cada vez menos. Salimos poco de casa y cuando lo hacemos evitamos consciente o inconscientemente la exposición solar (nos movemos en coches, hacemos deporte en gimnasios, trabajamos dentro de edificios, etc). Cuando nos exponemos conscientemente (vacaciones, excursiones en la playa o montaña) lo hacemos siguiendo las recomendaciones de los dermatólogos, protegidos por la eficacia, más que controvertida, de los fotoprotectores, tópico que por sí solo daría para otra entrada en nuestro blog.

        La principal fuente de vitamina D (90% de nuestros niveles plasmáticos) es la exposición solar. Probablemente a consecuencia de nuestros hábitos, la prevalencia de déficit de vitamina D es elevadísima, independientemente de la latitud, de la edad o del punto de corte diagnóstico que escojamos. Está claramente demostrado por estudios observacionales de buena calidad que el déficit de vitamina D, variable subrogada de exposición solar, está asociado a numerosas enfermedades (cardiometabólicas, infecciosas, autoinmunes, oncológicas) y a un aumento de mortalidad. Es más, los suplementos de vitamina D disminuyen la mortalidad total, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, según la última revisión Cochrane. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults.
        Sin embargo, al no existir ensayos clínicos aún (hay unos cuantos en marcha) diseñados específicamente para demostrar que la suplementación con vitamina D disminuya la morbimortalidad, no se puede asegurar que los niveles bajos de vitamina D causan enfermedad o si, por el contrario, el hecho de enfermar hace que nos expongamos menos al sol y tengamos niveles de vitamina D más bajos. Es decir, la deficiencia de vitamina D, incuestionable marcador de exposición solar y agente causal de raquitismo/osteolamacia, podría ser nada más que un marcador de otras enfermedades y no causa de ellas.
        En cuanto a la asociación de sol y riesgo de cáncer de piel también se han escrito ríos de tinta al respecto. Como siempre, al no haber ensayos clínicos, las evidencias no son definitivas. Los estudios observacionales encuentran relación entre la exposición solar episódica (vacacional) y los 3 tipos de cáncer de piel (melanoma y carcinomas espinocelular/basocelular) pero no así la exposición laboral (ocupacional). Behavioral Counseling to Prevent Skin Cancer: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
         El único estudio de intervención hasta la fecha es el Nambour Skin Cancer Prevention Trial, llevado a cabo en Australia, continente con la mayor incidencia de cáncer cutáneo del mundo, donde se evaluó la eficacia de la fotoprotección con cremas y se vio que únicamente disminuía el riesgo del espinocelular, pero no el del basocelular ni el del melanoma. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cellcarcinomas of the skin: a randomised controlled trial
        Y, mientras tanto, ¿qué hacer? ¿Recomendamos a nuestros pacientes la exposición solar, sí o no? Y si no la recomendamos, ¿prescribimos suplementos de vitamina D?
        Tomar el sol, y mortalidad ¿Podría ser la exposición solar un nuevo hábito de vida saludable? Como diría Hamlet: “To be, or not to be - that is the question”.
        Joaquin San Jose
        Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS
         

        jueves, 10 de marzo de 2016

        ¿Puede una sociedad científica médica promocionar el consumo de alcohol como saludable?

        ¿Puede una sociedad científica médica promocionar el consumo de alcohol como saludable? Esta es la pregunta que nos hacemos desde el grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. En los últimos meses estamos asistiendo a la publicación de numerosos documentos sobre las bondades del consumo de cerveza para la salud. Ejemplo de ellos son los documentos que os citamos:“ El consumo moderado de cerveza como uno de los estilos de vida que debe llevar un hipertenso”. “El consumo moderado de cerveza dentro de un estilo de vida saludable”. “Efecto preventivo y protector del consumo moderado de cerveza en la Diabetes Mellitus”. Además se está promocionando el consumo de cerveza para perder peso, para hidratarse los mayores, en embarazadas, o dentro de lo que llamamos la Dieta Mediterránea entre otros campos de la salud. La industria de la cerveza está invirtiendo muchos recursos y dinero para la promoción del consumo de cerveza como saludable.
         
        Nuevos artículos han aparecido en los últimos meses que nos pueden hacer reflexionar sobre si esta promoción del consumo de cerveza por parte de las sociedades científicas médicas es algo aceptable.
        ¿Realmente son preocupantes las consecuencias sanitarias y sociales del consumo de alcohol? Sobre los daños que causa el alcohol en España no hay nada más que leer el artículo de 2014 publicado en la Revista Española de Salud Pública  Estudios poblacionales en España sobre daños relacionados con el consumo de alcohol. “En 2011 pudo ser atribuibles al alcohol el 10% de la mortalidad total y aproximadamente el 30% de la mortalidad por accidente de tráfico en la población de 15-64 años”. No hay que insistir más.
        ¿Está claro el supuesto efecto protector cardiovascular del consumo de alcohol? Sobre el polémico papel protector cardiovascular del consumo de alcohol, un nuevo estudio publicado en Circulation 2016  Alcohol and Immediate Risk of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis concluye que  aumenta el riesgo cardiovascular después de consumir cualquier cantidad de alcohol. Se trata de un tema controvertido, en el que se alternan estudios a favor y en contra del efecto protector cardiovascular del consumo de alcohol. La relación entre consumo de alcohol y mortalidad es compleja y variable según de qué enfermedad cardiovascular se hable. El consumo de alcohol aumenta inequívocamente el riesgo de Enfermedad hipertensiva, Ictus hemorrágico y Fibrilación Auricular. En relación a la cardiopatía isquémica (CI), la relación es más compleja. Sabemos que por encima de 30 grs/día aumenta el riesgo de CI sin embargo, el consumo de menos de 30 grs/ día puede tener cierto beneficio en la CI  pero este debe matizarse explícitamente puesto que se ha exagerado y sobredimensionado por diversos problemas metodológicos en los estudios prospectivos. Si existe este efecto hay que considerar que no es generalizable en todos los casos y condiciones.
        ¿Tiene beneficios a nivel poblacional el consumo de alcohol? Los beneficios del consumo de alcohol a nivel poblacional es objetivo del estudio publicado en el BMJ 2015 All cause mortality and the case for age specific alcohol consumption guidelines: pooled analyses of up to 10 population based cohorts. Concluyen que el consumo de alcohol parece proporcionar entre poca y ninguna protección contra la mortalidad en la mayoría de los grupos por sexo y edad.
        ¿Qué se sabe sobre el consumo de alcohol y riesgo de cáncer? El Committee on Carcinogenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment (COC)  de Reino Unido afirma en 2015 que cualquier consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer (boca, garganta y mama) y no hay justificación para consumir alcohol por razones de salud.
        ¿Qué otras cosas hay que considerar? Sobre el peligro del alcohol como causante de adicción, su papel en los accidentes de tráfico, en la violencia de género, y en los problemas hepáticos entre más de 60 problemas de salud que se relacionan, no vamos a entrar. Quien quiera profundizar más puede leerse el documento Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches, World Health Organization, Regional Office for Europe,Copenhagen, 2012.
        ¿Qué se espera de una sociedad científica? Sinceramente nuestro grupo esperaría que una sociedad científica responsable tuviera un mensaje claro sobre los riesgos del consumo de alcohol en los pacientes y que fomentase la detección precoz del consumo de riesgo y perjudicial de alcohol (USPSTF 2013), la intervención breve sobre este (PAPPS 2014) y el manejo de los pacientes que son dependientes al alcohol siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales. Además les pediríamos que apoyasen las medidas de prevención y control del consumo perjudicial de alcohol que se han demostrado efectivas, y que no incluyen la promoción de su consumo como saludable. (Ver prevención de los problemas derivados del alcohol).
        Si no hay conclusiones claras sobre el efecto protector cardiovascular del alcohol, su consumo aporta poca y ninguna protección contra la mortalidad en la mayoría de los grupos por sexo y edad, cualquier consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer, y hay otros graves problemas asociados a su consumo, no hay justificación alguna para que una sociedad científica promocione entre los pacientes el consumo de alcohol. ¿Podemos considerar como “responsable a una sociedad científica que ofrece una recomendación que puede hacer mucho daño a nuestros pacientes? Nuestro grupo considera que hay una responsabilidad profesional muy importante que tenemos los médicos, y sanitarios en general, para promocionar estilos de vida saludables en el que la promoción del consumo de alcohol va en contra de sus principios. Por tanto, estamos ante un conflicto en el que creemos, que si no se llega a un acuerdo, debe mediar la Comisión Deontológica de la Organización Médica Colegial.

        Ante un asunto de esta relevancia, consideramos que  se debe hacer un ejercicio de transparencia, y que estas sociedades hicieran públicos sus posibles conflictos de intereses en este tema, pues no debe existir sospecha alguna acerca de la posible relación con la industria alcoholera. Nuestro grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS no declara ningún tipo de conflicto de intereses.
        Este blog es un espacio de opinión e intercambio del grupo educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. Si alguien se ha sentido ofendido por lo que escribimos o tiene otra visión de los temas que tratamos puede expresar abiertamente sus opiniones y exponer comentarios, siempre apoyados en trabajos y publicaciones de reconocido interés científico. Vamos a mantenernos firmes en la defensa de la promoción de la salud, y veríamos con buenos ojos una pertinente aclaración por parte de las sociedades científicas implicadas. Rectificar no solo es de sabios, sino que es una de las más importantes lecciones en el progresivo avance del conocimiento científico.

        También deseamos que se definan sobre esta promoción del consumo de alcohol nuestras autoridades sanitarias, desde el Ministerio de Sanidad hasta las Consejerías de Salud de las CCAA.
        Entendemos que nuestra postura haya causado conflictos con otras sociedades científicas cercanas. No es nuestra intención promover enfrentamientos entre las Sociedades Científicas, ni mucho menos dificultar el necesario acercamiento y la confluencia entre las sociedades científicas medicas de Atención Primaria. Sabemos que no es fácil el papel de los compañeros que están ejerciendo labores de responsabilidad en nuestra sociedad científica, pero entendemos que la confluencia debe basarse en compartir principios esenciales para la medicina de familia y el profesionalismo médico.
        Más aun, desde nuestro grupo proponemos la  elaboración de un documento conjunto, destinado al Congreso y al nuevo Ministerio de Sanidad, donde las sociedades científicas médicas de Atencion primaria y afines de Salud Pública nos definiéramos y aportáramos para la prevención y control del consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en nuestro país.
        Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS
         
         

         

         

        lunes, 29 de febrero de 2016

        Obesidad y azúcares añadidos: ¿Reducimos el contenido de azúcar en los refrescos o aumentamos su precio?


        En la última entrada del blog de enero 2016 ¿Consejos nutricionales basados en pruebas o influenciados por la industria de la alimentación? hacíamos referencia a la excelente revisión sobre dieta y RCV del Dr. Mozaffarian, donde resaltaba la aplicación de tasas a los alimentos y bebidas menos saludables como una de las políticas a nivel poblacional basada en la evidencia Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity A Comprehensive Review.  

        Un documento del Public Health England de octubre de 2015, Sugar reduction: the evidence for action, concluye que “aumentar el precio de los productos ricos en azúcares un 10-20% o más, a través del uso de tasas, probablemente tendría un efecto en el comportamiento del comprador y, por lo tanto, en su consumo de azúcar, por lo menos a corto plazo”.

        Esta estrategia se ha visto sometida por el Cancer Research UK, la mayor agencia independiente de  investigación sobre el cáncer, y el UK Health Forum a un estudio de simulación (modelling study) publicado la semana pasada para evaluar el impacto de un aumento del 20% en las tasas de las bebidas azucaradas sobre la prevalencia de obesidad dentro de 10 años y el ahorro en coste sanitarios y sociales. Los resultados hablan por sí mismos: esta medida evitaría más de 3 millones y medio de individuos obesos, es decir, reduciría la prevalencia de obesidad en un 5% y se ahorrarían 10 millones de libras en costes directos socio-sanitarios. Por todo ello, demandan que el gobierno británico lleve a cabo esta medida dentro de las políticas de lucha contra la obesidad infantil.Short and sweet: why the government should introduce sugary drinks tax
         
        Además, cita el ejemplo de varios países donde ya se ha puesto en marcha esta estrategia (ver tabla)
         
         
        Como se puede ver en la tabla, aumentar el precio de las bebidas azucaradas puede disminuir sus ventas, por lo que esta medida podría chocar con la oposición de la industria alimentaria. Para soslayar esto, otra medida de Salud Pública destinada a limitar el consumo de azúcares sin afectar seriamente a sus ventas sería reducir la cantidad de azúcar de los refrescos de forma paulatina a lo largo del tiempo sin sustituirla por edulcorantes artificiales. En este sentido, la revista Lancet publica este mes otro modelling study británico que  evalúa el efecto de la reducción progresiva en 5 años del 40% de los azúcares añadidos a los refrescos y zumos de frutas sobre la diabesidad.
        Los autores concluyen que esta estrategia “produciría al final del 5ª año una reducción media de energía de 38,4 kcal/día y de 1,20 kg de peso en adultos, lo que se traduciría en una disminución de la prevalencia de sobrepeso de 1% y de obesidad de 2,1%, esto es, evitaría medio millón de sujetos con sobrepeso y un millón de adultos con obesidad. En 20 años se podrían prevenir entre 274.000 y 309.000 diabetes relacionadas con la obesidad.
         
        El editorial que comenta este trabajo Sugar: a shove to industry rather than a nudge to consumers? compara esta iniciativa con la implementada hace años sobre la cantidad de sal de los alimentos. FOOD STANDARDS AGENCY – UK SALT REDUCTION INITIATIVES.
         
        En resumen, diversas políticas poblacionales podrían ser eficaces y eficientes en la lucha contra la obesidad. Ahora bien, Quién le pone el cascabel al gato?
        Solo recordar que los impuestos pueden ser saludables Ver Impuestos, salud y sanidad
         
        Joaquín San José
        Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS
         
         
         


         

         

        lunes, 22 de febrero de 2016

        Manejo del consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en la práctica clínica


        Dentro de las actividades docentes de nuestro centro de salud, hacemos un tipo de sesiones que llamamos casos clínicos conjuntos médicos y enfermeras. Consiste en que cada profesional trae uno o dos casos que le hayan llamado la atención respecto a un tema y los compartimos entre todos. Entendemos que aprendemos más si compartimos y si analizamos lo que hacemos en nuestra práctica clínica diaria. En estas sesiones procuramos hacer un abordaje biopsicosocial (El caso clínico en medicina general).
        Hace poco hemos tenido una interesante sesión de casos clínicos en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Varias cosas tratadas me han llamado la atención de la sesión, que nos orientan sobre el manejo que hacemos del tema:
        • Identificación de barreras para abordar el problema. Los profesionales sanitarios topamos con la “negación” del consumo de alcohol por parte de los pacientes. Se presentaron algunos casos en los que el profesional intenta abordar el tema y se tropieza con muchas resistencias y negaciones. Influye mucho la estigmatización social que tiene el consumo y la dependencia al alcohol, y también influye las habilidades que tenemos los profesionales sanitarios para abordar el tema en nuestras consultas. Convenimos la necesidad de realizar una intervención breve utilizando los elementos de la entrevista motivacional para evitar negaciones y resistencias (espíritu de colaboración, no culpabilizar y otras).
        • Se enumeraron y presentaron situaciones reales en las que hay que sospechar consumos perjudiciales de alcohol como alteraciones analíticas (macrocitosis), maltrato y conflictos familiares, depresión, caídas, intoxicaciones etílicas, insomnio, problemas económicos y laborales. Todo ello en la órbita del consumo perjudicial de alcohol.
        • Se comentó el papel orientador y de seguimiento que las analíticas tienen en la sospecha de consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Una analítica normal no descarta un consumo de riesgo de alcohol.
        • Se repasó el concepto de consumo de riesgo de alcohol y los instrumentos para detectarlo. A este respecto  algunos asistentes seguían pensando en la utilidad de usar los test de Cage y Cage camuflado o el MALT. Entendible por el nefasto protocolo de prevención y promoción que tenemos en Madrid que, pese a las recomendaciones nacionales e internacionales, no incluye el Audit C como cribado. Es necesario mejorar el conocimiento y habilidades de los profesionales de la Atención Primaria en el manejo de instrumentos de cribado e intervención breve en población a la que atendemos. Y que se enteren nuestros gestores sanitarios.Taller programa Mójate con el alcohol
        • Discutimos sobre la edad y el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol, y se presentaron casos de personas de avanzada edad que hacían estos consumos perjudícales, llegando a la conclusión de que en cualquier edad se pueden dar.
        • Reflexionamos sobre las circunstancias familiares y laborales que giran alrededor del consumo perjudicial de alcohol. Por ejemplo con la situación de un trabajador de un bar y las dificultades que tenía.
        • Los profesionales sanitarios tenemos dificultades a la hora de crear un episodio en la historia clínica HC  sobre alcohol. Nuestro sistema de HC  te selecciona unas palabras claves para crear el episodio que son “agresivas” como “Abuso alcohol”, “Problemas crónico alcohol” y otras. Elegir estas etiquetas puede ser conflictivo, y se presentaron casos de pacientes disconformes. Acordamos cambiar las etiquetas de los episodios  a  “Consumo de riesgo”.
        • La cuantificación del consumo y los límites de lo que podemos considerar un consumo de riesgo no estaban claros para todos. Al igual que el concepto de atracón o Binge drinking. Consideramos que tanto uno como otro nos pasan desapercibidos en muchas ocasiones. Abordaje del consumo de riesgo de alcohol desde la atención primaria. Editorial semFYC en la revista Atención Primaria
        • Se destacó la gran oportunidad que desde la Atención Primaria tenemos para intervenir de forma oportunista sobre el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol con el cribado y la intervención breve: al abrir una historia clínica, al prescribir un fármaco, al actualizar las actividades preventivas y otras. Y también la ventaja del seguimiento que podemos hacer del tema en nuestras consultas.
        • Finalmente se presentó un caso con la experiencia de derivación a un servicio especializado de un paciente con dependencia al alcohol (en Madrid denominados CAD). Necesario para un mejor tratamiento de la punta del iceberg que supone la dependencia al alcohol dentro de los consumos perjudiciales del mismo. Repensando los problemas de salud que causa el consumo de alcohol
        Os aconsejo programar una sesión de casos clínicos sobre consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en vuestro centro de salud. La actitud de los médicos y enfermeras que asistimos fue muy positiva y aprendimos mucho sobre su manejo.