lunes, 30 de marzo de 2015

Sano a pesar de todo. Día Mundial de la Salud 2015


Es una tarea complicada contestar a la pregunta de si estamos sanos o como consideramos nuestro estado de salud. Más aun para las personas que vivimos en países con alto nivel de desarrollo, que tienen una esperanza de vida cada vez mayor y con más prevalencia de enfermedades crónicas que pueden ser más o menos invalidantes.
 
La celebración el 7 de abril del Día Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud OMS es un buen momento para pararse y reflexionar un poco sobre qué es y como definimos la salud. Y nada mejor que hacer referencia a un reciente artículo del NYT sobre el tema  que me ha gustado mucho Healthy in a Falling Apart Sort of Way. 
El artículo repasa la utópica definición de la salud de la OMS de 1948 como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad, y la crítica posterior de esta definición publicada en 2011 en el BMJ How should we define health? Este artículo hacía énfasis en la capacidad de adaptación y autocuidado de la persona, teniendo en cuenta los campos biológico, psicológico y social que influyen en el binomio salud enfermedad. El problema es que los sanitarios nos centramos mas en la enfermedad que en la salud como nos dice  Richard Smith en The end of disease and the beginning of health. Curiosa la definición que hizo Sigmund Freud de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Recodar que fue Antonovsky quien propuso entender la salud como un continuo entre dos polos: el bienestar (salud) y el malestar (enfermedad), pero asumiendo que ningún organismo podría conseguir ninguno de los extremos de forma absoluta, esto es ni la salud perfecta ni la completa enfermedad). Con ello estableció que la salud es un proceso inestable que debe ser constantemente re-creada y que la perdida de salud es un proceso natural y omnipresente. Ver La salud y la salutogénesis.
En el artículo del NYT se habla de lo difícil que es sentirse sano en una sociedad en la que la salud es un producto de consumo, y donde estamos continuamente influenciados con noticias sobre riesgos para la salud que en muchas ocasiones son exagerados. Además es un poco difícil de entender que la detección precoz de una enfermedad no tiene por qué salvar vidas en todas las ocasiones e incluso que puede complicar o ser contraproducente para nuestra salud. También que en muchas ocasiones menos medicina produce más salud.
El error seria focalizar la salud como un problema de acceso a los  cuidados médicos y no tener en cuenta aquellos factores que tienen un mayor impacto en esta como la educación, el nivel socioeconómico, el ambiente que nos rodea, el apoyo social con el que contamos, la genética que condiciona enfermedades, el género que determina distintos riesgos de enfermar, y nuestro comportamiento en salud. Sin duda alguna influyen las habilidades para un estilo de vida saludable con respecto al consumo de tabaco y alcohol, la alimentación , la actividad física y el afrontamiento del estrés. De ahí la importancia de la salud en todas las políticas y el abordaje de los estilos de vida que pueden influir en la salud personal y de la comunidad. Ver Estilos de vida saludables, promoción de la salud y participación comunitaria

 
Sentirse sano y adaptado a nuestro entorno debería ser  el enfoque más adecuado cuando hablamos de salud. En nuestro país según la última Encuesta Nacional de Salud el  75,3 % de la población percibe su estado de salud como buena o muy buena, y el 53% de la población mayor de 65 años no presenta dependencia funcional. Sin embargo van aumentando las patología crónicas como la hipertensión arterial, la obesidad, el colesterol alto, y la diabetes todo ello relacionado con el consumo de tabaco, alcohol, niveles bajos de actividad física y/o sedentarismo, y una alimentación no adecuada.

Junto con Italia y Francia lideramos el grupo los países de la UE, en los que la esperanza de vida al nacer supera los 80 años. En concreto,  el conjunto de personas nacidas en España alcanzaron en 2012 una esperanza de vida al nacer de 82,5 años, la más alta de la Unión Europea. En el caso de las mujeres, la esperanza de vida en España (85,5 años) fue la más alta de la UE mientras que para los hombres fue más alta en Suecia (79,9 años). En España la esperanza de años de vida saludable a los 65 años en 2012 es de 9,2 para los hombres y 9,0 años para las mujeres. Datos de Health at a Glace. Europe 2014. Parece que cada vez vivimos mas años, pero ¿Estamos sanos a pesar de todo?

jueves, 26 de marzo de 2015

Hígado, alcohol, hepatitis C y The Lancet

La reciente aparición en el mercado farmacéutico de antivirales de última generación como el sofosbuvir, eficaz para tratar la hepatitis C,  ha sido noticia de portada en medios de comunicación, causa de movilización de pacientes afectados y motivo de debate en círculos sanitarios. Todo ello coincidente con la publicación en la revista The Lancet de un monográfico recopilatorio sobre hígado y salud que me parece de especial interés, y de una campaña lanzada por la revista en redes sociales. Dos ideas han sido destacadas por la campaña en Twitter #LancetLiver:
  • Las tres primeras causa de enfermedad hepática son el consumo de alcohol, la obesidad, y las hepatitis B y C.
  • Una de cada diez muertes de personas en la década de los 40 años es por causa hepática. Al menos un 70% están relacionadas con consumo de alcohol.


En la introducción al monográfico se habla de la importancia de subir el precio del alcohol y establecer un precio mínimo en Reino Unido. En este país el 20 % de las consultas en los servicios de urgencia están relacionadas con el consumo perjudicial de alcohol, que suben hasta el 80% las noches de los viernes y sábados.
El uso de los nuevos antivirales para tratar la Hepatitis C nos puede situar a solo un paso de su eliminación como enfermedad como nos sugiere el título de una artículo de la misma revista, Hepatitis C: only a stepaway from elimination?, pero a un elevado coste. En nuestro país ya se han puesto en marcha comisiones encargadas por las autoridades sanitarias para avanzar en los tratamientos de la hepatitis C y parece ser que los nuevos tratamientos van a ser accesibles a los afectados. El Ministerio de Sanidad ha elaborado un Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C.
Sin duda alguna todo dinero dedicado a curar una enfermedad como la Hepatitis C es un dinero bien empleado, pero parece que no se van a dedicar más recursos en nuestro país a las causas principales que están detrás de las muertes por enfermedad hepática como el consumo perjudicial de alcohol. El Plan Estratégico elaborado por el Ministerio solo se centra en una de las causas de enfermedad hepática. Hubiera sido el momento oportuno para hacer un abordaje multifactorial del problema de las enfermedades hepáticas que fuera mas allá de financiar fármacos como se propone desde The Lancet  Addressing liver disease in the UK: a blueprint for attaining excellence in health care and reducing premature mortality from lifestyle issues of excess consumption of alcohol, obesity, and viral hepatitis.
 
 La prevención, mejor multifactorial.
 

 
 

lunes, 23 de marzo de 2015

Recomendaciones Actividad Física para la salud y reducción sedentarismo

La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud ha dado a conocer recientemente el necesario documento Actividad Física para la salud y reducción del sedentarismo. Recomendaciones para la población”.
 
Hasta ahora disponíamos de recomendaciones sobre actividad física americanas, inglesas, y de la OMS.  En  nuestro país la mayoría de las Comunidades Autónomas tienen sus propias recomendaciones sobre cuanta actividad física es necesaria, que en muchas ocasiones no se adaptan a las recomendaciones de la OMS como ya comentamos en otra entrada del blog (Recomendaciones sobre actividad física en España). Era conveniente que la administración estatal redactara unas recomendaciones sobre actividad física para la salud que sirvieran de referencia para los distintos tramos de edad.
El documento nos recuerda que la inactividad física es actualmente el cuarto factor de riesgo de mortalidad más importante en todo el mundo, solo por detrás de la hipertensión, el consumo de tabaco y la hiperglucemia. Y también nos recuerda los múltiples beneficios para la salud que conlleva llevar una vida activa.
Las recomendaciones se dirigen a toda la población y a los profesionales de los sectores  sanitario, deportivo y educativo, que deberían reforzar la difusión y el cumplimiento de dichas recomendaciones. Estas recomendaciones proponen el mínimo necesario para obtener beneficios para la salud, si realizamos más actividad física se obtienen beneficios adicionales, y deben adaptarse individualmente si existe alguna discapacidad o circunstancia especial.
Otro de los puntos importantes del documento es la inclusión del  sedentarismo, concepto distinto al de inactividad física, y que en muchas ocasiones se confunden como se puede leer en un reciente artículo publicado en la revista Atencion Primaria. Uno de los objetivos del documento es precisamente mejorar la compresión de los conceptos y las cuestiones relevantes en relación con la actividad física, el sedentarismo y tiempo de pantalla.
De forma muy acertada el documento divide a la población en tramos de edad, especificando los beneficios para la salud en cada tramo y las recomendaciones específicas. Los autores han elaborado una excelente tabla resumen que nos puede ser muy útil y que os adjunto.
 
Enhorabuena a los autores
 


jueves, 19 de marzo de 2015

¿Que hay que hacer para que el mundo se libere del tabaco?

¿Qué hay que hacer para que el mundo se libere del tabaco? Es el título de la reciente editorial de la revista The Lancet que dedica, además, una serie de artículos para conmemorar el 10 aniversario del Convenio Marco de Control del Tabaquismo CMCT (imprescindible leer el excelente resumen colgado en la página web del CNPT), y el 16 Congreso Mundial del Tabaco que va  a tener lugar en este mes de marzo en Abu Dhabi.
 
La editorial comienza con las declaraciones de los directivos de la multinacional tabaquera Brithis American Tobacco que recientemente han presentado sus resultados económicos de 2014: “estamos encantados con los progresos que hemos hecho”. Los beneficios de esta mortal industria siguen creciendo gracias a la incorporación de nuevos mercados en países en desarrollo, y a que la industria tabaquera esta desarrollando una política de demandas en los juzgados para hacer fracasar las medidas de  prevención y control en muchos países.
Pese a los esfuerzos del CMCT la epidemia mundial sigue en expansión y son necesarios nuevos esfuerzos. La propuesta que nos hacen desde la revista es que para el año 2040 seamos un mundo libre de tabaco, y que para ese año (aunque no se haya prohibido el tabaco) este esté fuera de nuestra vista, de nuestras mentes y pasado de moda. Además de seguir implementando el CMCT va a ser necesaria una alta conferencia de las Naciones Unidas para conseguir el objetivo. Se pretende que para esa fecha menos del 5% de los adultos fumen diariamente, por lo que la prevención y control del tabaquismo deberán ser una prioridad política del gobierno de España. Países de nuestro entorno se “han puesto las pilas” y ha sido noticia recientemente que Irlanda y Reino Unido han aprobado ya el envasado genérico de los paquetes de cigarrillos, al igual que pretende hacer Francia, Noruega y Finlandia.
 
Si pasamos de lo macro a lo micro, como médicos o enfermeras prácticos que somos, no debemos olvidar que el consumo de tabaco mata a nuestros pacientes cada día y la obligación ética de intervenir. Recientemente hemos sabido que el tabaco mata más de lo que suponíamos, en el New England se ha publicado un estudio que afirma que el consumo de tabaco se relaciona, además de lo ya conocido (Las consecuencias para la salud del tabaco. 50 años del Informe del Cirujano General), con muerte por enfermedad renal, isquemia intestinal, infecciones, enfermedades hipertensivas cardiacas, cáncer de mama, y cáncer de próstata. Según este estudio la mortalidad en fumadores es de dos  a tres veces mas alta que en nunca fumadores. Si antes podíamos afirmar que uno de cada 2 pacientes fumadores muere con alguna enfermedad relacionada con su consumo (Doll R y Peto R), nuevos estudios nos llevan a afirmar que pueden llegar a ser 2 de cada 3 Tobacco smoking and all-cause mortality in a large Australian cohort study: findings from a mature epidemic with current low smoking prevalence. y The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK.
No hay que esperar a que el mundo se libere del tabaco en el 2040 para que ayudes a tus pacientes a liberarse de su consumo cuanto antes.

lunes, 16 de marzo de 2015

¿Estamos sobretratando a nuestros pacientes con riesgo cardiovascular?


El pasado día 14 de marzo se celebró el Día Europeo de Prevención del Riesgo Cardiovascular. En mi centro de salud pusimos una mesa informativa que tenía como objetivo informar a la población de la importancia de los estilos de vida en la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares. A lo largo de este día las enfermeras estuvieron aplicando una tabla de medición específica (SCORE) para calcular el riesgo cardiovascular y dando consejos saludables.
 
En Reino Unido el Sistema Nacional de Salud ha incluido en su página web una calculadora que permite medir el riesgo cardiovascular en los próximos años, y te aconseja sobre qué cambios tienes que implementar en tu estilo de vida. En comparación con la tabla que utilizamos a diario en la consulta (integrada en la Historia Clinica electrónica), su calculadora de riesgo me ha llamado la atención que incluye preguntas sobre tu código postal (por las desigualdades sociales que existen en riesgo cardiovascular), sobre tu raza, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, de enfermedad renal, y  Fibrilación Auricular.
Todo ello coincidente con un artículo publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine An Analysis of Calibration and Discrimination Among Multiple Cardiovascular Risk Scores in a Modern Multiethnic Cohort. El objetivo del estudio fue comparar la calibración y la discriminación de las tablas de estimación de riesgo cardiovascular que se usan en USA y si se sobretrata para prevenir. Para realizar el estudio los investigadores realizaron cálculos de riesgo cardiovascular a un grupo con diversidad racial de más de 4,200 estadounidenses de 50 a 74 años de edad y que no tenían ninguna enfermedad cardiaca al principio del estudio. Se compararon las predicciones de riesgo de las calculadoras con las tasas reales de ataques cardiacos, ACV y otras complicaciones de los participantes del estudio a lo largo de 10 años. Los resultados encontraron que, de promedio, cuatro de las cinco calculadoras sobrestimaban el riesgo de las personas entre un 8 y un 154 por ciento. Los autores concluyen que la confirmación de los resultados puede tener implicaciones tanto para los pacientes como para el sistema sanitario. Las tablas que se usan en USA son distintas a las nuestras pero seria conveniente replicar el estudio en nuestro medio.
El problema sobre todo se situaría en pacientes con riesgo intermedio o moderado (probabilidad de riesgo del 7,5 a 10%) que podrían estar sobre tratados con fármacos para prevenir la aparición de una enfermedad cardiovascular.
 
 En mi consulta diaria uso las tablas de riesgo cardiovascular para decidir tratamientos hipolipemiantes sobre todo, y para priorizar, informar, educar y motivar a mis pacientes sobre el riesgo cardiovascular. No tengo datos sobre la frecuencia en que las uso pero me llama la atención el poco uso que se hace en nuestro país como públicó en 2013 nuestro compañero del PAPPS Carlos Brotons y colaboradores en la revista BMC Implementation of Spanish adaptation of the European guidelines oncardiovascular disease prevention in primary care. Menos de la mitad de los profesionales sanitarios (38%) calculaban el riesgo cardiovascular en más del 80%  de sus pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Este último dato lo he sacado de la magnífica presentación sobre Riesgo Cardiovascular que hizo Ana Isabel Gonzalez Gonzales en la V jornada PAPPS PACAP celebrada en Madrid el 20 de noviembre de 2014 y que os aconsejo que veáis (riesgo cardiovascular). La presentación sintetiza muy bien todo lo que hay que saber sobre el tema. 

jueves, 12 de marzo de 2015

¿En qué consiste la Salud en todas las políticas?


El principio Salud en todas las políticas destaca la importancia que tiene sobre la salud las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas, tanto las decisiones relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, como las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles. Una reciente publicación de la Organización Mundial de la Salud nos informa sobre "Todo lo que necesitamos saber sobre el principio de Salud en todas las políticas”, y recalca la importancia de que los profesionales de la salud estemos formados en ello. 
 
“La incorporación de la salud a todas las políticas consiste en adoptar un enfoque intersectorial de las políticas públicas en el que se tengan en cuenta sistemáticamente las repercusiones sanitarias de las decisiones, se promuevan las sinergias y se eviten los efectos perjudiciales para la salud con el fin de mejorar la salud de la población y la equidad sanitaria”.
En los ejemplos que nos ponen en la página web nos dicen que:
  1. El 50% de la reducción de la mortalidad en niños menores de 5 años durante 1990 y 2010 han sido debidos a inversiones fuera del sector sanitario. Success factors for reducing maternal and child mortality
  2. En el 50% de las diferencias en la aparición de enfermedades no trasmisibles (especialmente en enfermedades cardiovasculares y cáncer), están presentes las desigualdades sociales como factor de riesgo. Inequalities in non-communicable diseases and effective responses
  3. Integrar los servicios sociales y los servicios médicos dirigidos a familias desfavorecidas, proporcionados por enfermeras, disminuye hasta 10 veces la mortalidad infantil.  
 
En la siguiente infografía hay un ejemplo sobre que significa el concepto de salud en todas las políticas. La salud en todas las políticas es un reto para la salud pública en España, como ya se reflejó en el Informe SESPAS 2010.

 

lunes, 9 de marzo de 2015

Aplicaciones en el movil para cambiar conductas de salud ¿Realidad o quimera?

Continuamente están apareciendo nuevas iniciativas de promoción de la salud basadas en aplicaciones para móviles.  Recientemente se ha presentado la aplicación El Círculo de la Salud que es una iniciativa de la Fundación Pro CNIC, dirigida por el Dr. Valentín Fuster. Esta app pretende aportar las claves sobre cómo prevenir los factores de riesgo cardiovascular modificables como colesterol, diabetes, obesidad, tensión arterial alta, consumo de tabaco y falta de ejercicio físico. Los cuatro ejes que aborda la aplicación son la Información, la Evaluación de la conducta, la Motivación para el cambio, y la Activación de la persona.
 
 

 Pero estas aplicaciones ¿Funcionan realmente?. Un nuevo estudio sobre su utilidad acaba de publicarse  "Behavioral Functionality of Mobile Apps in Health Interventions: A Systematic Review of the Literature".
El objetivo del estudio era analizar lo publicado sobre las aplicaciones para móviles dirigidas a cambiar conductas de salud, que características tenían las aplicaciones y evaluar su potencial para cambiar conductas en salud. Los autores concluyen que hay pocos estudios sobre el tema, y que son necesarios más y con mayor número de personas. Parece que las aplicaciones son bien aceptadas por los usuarios de móviles, y podrían ser una forma factible y aceptable de cambiar conductas de salud. Concluyen que se necesita más investigación que establezca su eficacia y su papel en la práctica clínica.
 
La valoración que hacemos en nuestro grupo es la de dar la bienvenida a cualquier iniciativa de promoción de la salud con aplicaciones para móviles, y seguir con interés todo lo que se vaya publicando sobre su eficacia y  utilidad. Unas iniciativas tiene mucho apoyo mediático, económico y político, como el Círculo de la Salud,  y otras (que vemos con mucha simpatía) son iniciativas innovadoras y poco apoyadas  de médicos entusiastas de la promoción de la salud como la de Mº Ángeles Medina con su  App Esporti Revolution.

Para finalizar, comentar que están apareciendo oportunas iniciativas para valorar estas aplicaciones como la de La Fundación iSYS con su iSYScore y ranquin de APPs de salud, y la página web  mHealth Evidence. Y Tampoco faltan los comentarios que equiparan las aplicaciones para el móvil como “un brindis al sol” como los de Rafa Bravo en su blog Primum Non Nocere con  “Tu solución no es mi problema”.