jueves, 20 de junio de 2019

Actualización en el tratamiento farmacologico del tabaquismo


En el pasado congreso de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) revisamos las evidencias de los últimos 3 años acerca del tratamiento farmacológico del tabaquismo. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO Eficacia, indicaciones y precauciones de uso: revisión de la evidencia 2016-18.
Ya sabíamos que los tratamientos con fármacos al menos duplican las posibilidades de abandono del tabaco, motivo por el que se aconseja su uso para ayudar a dejar de fumar. En algunos casos, como el  del embarazo, los menores de 18 años o los fumadores de menos de 10 cigarrillos, la evidencia no es tan consistente, porque son poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos. 
Tres son los tratamientos de primera línea: tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), vareniclina y bupropion. Un metanálisis de comparaciones indirectas sugería hace años la mayor eficacia de vareniclina frente a los otros dos tratamientos, pero faltaban las comparaciones directas. En estos 3 últimos años, a raíz sobre todo de la publicación del estudio EAGLES  y su inclusión en la revisión Cochrane, se ha confirmado una mayor eficacia de este fármaco sobre TSN simple y bupropion, no así sobre TSN combinada. Ver Nuevas evidencias y propuestas sobre la Terapia Sustitutiva con Nicotina para dejar de fumar
Otro aspecto controvertido y muy debatido era el de los efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina y el bupropion. La FDA propuso a los laboratorios la realización de un ensayo clínico con la suficiente potencia para evaluar este aspecto. El tamaño muestral de los estudios se calcula generalmente con el objetivo de demostrar la eficacia del fármaco, sin embargo para poder demostrar la aparición de un efecto adverso, que es mucho menos frecuente,  haría falta un tamaño mucho mayor. El estudio EAGLES comparó 4 alternativas de tratamiento (vareniclina, bupropion, TSN y placebo) en un total de 8000 pacientes distribuidos en dos cohortes, de pacientes psiquiátricos y no psiquiátricos. No hubo diferencias entre las ramas en cuanto a seguridad en ninguna de las dos cohortes, aunque la de pacientes psiquiátricos tuvo más efectos neuropsiquiátricos, distribuidos uniformemente. La evidencia es bastante concluyente, especialmente en la cohorte de pacientes no psiquiátricos. Una parte de los pacientes continuaron el seguimiento para evaluar la posible aparición de efectos cardiovasculares, otro de los posibles efectos atribuibles a la vareniclina. Tampoco hubo diferencia entre las distintas ramas, aunque los eventos fueron muy poco frecuentes, por lo que es difícil establecer conclusiones. En cualquier caso, los autores concluyen que el beneficio sobre la salud cardiovascular que supone dejar de fumar sobrepasa los posibles riesgos.



Sabíamos también que la dosis habitual de bupropion es de 300 mg, escalando la dosis desde una semana antes de la fecha de abandono, y la duración del tratamiento es de 7 a 9 semanas. También sabíamos que los resultados de cesación al cabo del año (lo verdaderamente importante) son similares para la dosis de 150 mg. ¿Ocurre lo mismo con la vareniclina? El metanálisis de Cochrane que compara las dosis de 1 frente a 2 mg nos dice que la dosis de 1 mg es también eficaz aunque la de 2 mg es entre un 1 y un 55% más eficaz. Sin embargo, un ensayo clínico llevado a cabo en Sevilla encuentra que ambas dosis son igual de eficaces. ¿Sería igualmente eficaz utilizar la vareniclina 8 semanas en lugar de 12? Este estudio demuestra que el tratamiento durante 8 semanas es eficaz, como también lo es en otros estudios analizados en la revisión Cochrane. Lo que todavía no sabemos es si es igual que 12 semanas. 
En cuanto a la dosis que utilizar en TSN, sabemos que los chicles de 4 mg son más eficaces que los de 2, especialmente en los fumadores muy dependientes. La guía americana aconsejaba los parches de 21 mg por encima de 20 cig/d y el propio Fiore (uno de los autores de la Guía) proponía estos parches poco después a los fumadores de más de 10 cig/d. Una muy reciente revisión Cochrane revisa dosis, duración, combinaciones de la TSN. Los parches de 21 mg son más eficaces que los de 14, en pacientes no seleccionados, si bien el ensayo que comparó ambas dosis se realizó en una población con una media de 30 cigarrillos diarios. En general concluye que el tratamiento combinado de parches con algún otro sistema de liberación rápida es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. La mayor parte de los estudios incluían fumadores de más de 15 cigarrillos diarios. En cuanto a la duración, los regímenes más prolongados no parecían ser mejores que los más cortos. Otro aspecto analizado en la revisión es la posibilidad de comenzar a utilizar la TSN desde unas semanas antes de la fecha de abandono. El metaanálisis de 9 ensayos clínicos nos dice que podría ser entre un 10 y un 40% más eficaz para dejar de fumar. Sin embargo, los resultados no son significativos cuando se analizan sin los ensayos con más riesgo de sesgos. 
Con respecto a otras combinaciones de tratamientos, las pruebas para aconsejar vareniclina con TSN no son concluyentes, y la combinación de vareniclina más bupropion podría ser eficaz solo en poblaciones muy concretas y seleccionadas: varones, muy dependientes, que antes han utilizado otros tratamientos. 
Hemos visto también que determinadas poblaciones se podrían beneficiar más de algunos tratamientos en particular. Otro metaanálisis de comparaciones indirectas sugiere una mayor eficacia de la vareniclina en mujeres sobre los otros tratamientos, lo que no ocurriría en varones. Algunos estudios en el “mundo real” apoyarían esta afirmación. Harían falta más estudios con un diseño específico que permitiera demostrar este supuesto. 
La TSN en el embarazo ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia al final de la gestación, pero no en el postparto a largo plazo. Algún estudio ha proporcionado datos favorables a la utilidad de la vareniclina en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios, aunque la mayor parte de los estudios siguen excluyendo este perfil de fumador, lo mismo que pasa con los menores de 18 años. 
Los pacientes con enfermedad mental grave quieren dejar de fumar igual que los demás, y hacerlo no empeora sus síntomas. Los resultados de distintas revisiones sistemáticas apoyan la especial eficacia de los tratamientos farmacológicos en estos casos.
En resumen, podemos concluir que los tratamientos de elección continúan siendo la TSN, especialmente útil la combinación de parche con un dispositivo de liberación rápida, la vareniclina y el bupropion. Son fármacos eficaces, efectivos, sobre todo cuando se acompañan de una intervención psicológico conductual de base, y con un buen perfil de seguridad. 

Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC

lunes, 17 de junio de 2019

Nace la Red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT)


La ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER (AECC), CRUZ ROJA ESPAÑOLA, la FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA (FAECAP), la FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL CORAZÓN (FEC), la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) y la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA (semFYC) acaban de firmar un convenio marco de colaboración que supone el lanzamiento de la red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT). Ver noticia semFYC
Estas  entidades del tercer sector que tenemos una metodología y objetivos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud similares, nos hemos unidos para trabajar conjuntamente, optimizar recursos, y lograr un mayor impacto y ser, por lo tanto, agentes que contribuyan a la solución del importante problema de salud pública que suponen las enfermedades no trasmisibles. Ver LOS DATOS y UNIR ESFUERZOS.
El objetivo de la Red ENT son materializar la colaboración entre entidades del tercer sector para potenciar las acciones de prevención y trabajar en las diferentes iniciativas y planes de prevención primaria y promoción de la salud enfocados en los principales factores de riesgo de las ENT (tabaco, alcohol, inactividad física y alimentación no saludable), dentro de las cuales se incluyen:
  1. Realizar campañas de información y concienciación sobre enfermedades no transmisibles, sus causas y los estilos de vida que las previenen.
  2. Ofrecer recomendaciones a las autoridades sobre las medidas más conste – efectivas de reducir las ENT.
  3. Potenciar las acciones relacionadas al control de tabaquismo y consumo de alcohol.
  4. Ejecutar proyectos que incrementen la realización de actividad física a nivel local.
  5. Realización de actividades orientadas a promover la alimentación saludable en la población.
Ver video presentación

En la red ENT van a estar presentes tanto el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud PAPPS, como el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria” (PACAP) de semFYC.
María Fernández, vicepresidenta de la semFYC, lo dejó claro en la presentacipn de la Red ENT  “La enfermedad  cardíaca, el cáncer, la diabetes, la enfermedad respiratoria crónica (EPOC y  asma) y, en general, el conjunto de ENT suponen algunos de los principales  retos de salud de nuestros tiempos, y uno de los focos del trabajo preventivo y de control cotidiano de los médicos y médicas de familia. Este tipo de patologías están presentes como elemento principal en prácticamente el 80% de las consultas alcanzando unas elevadas cotas de gasto sanitario público. Como médicos de familia, además, entendemos que el hecho de que sean resultado de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales, hace que sea imprescindible una abordaje con longitudinalidad,  transversalidad y en continuidad”.
Paco Camarelles

miércoles, 12 de junio de 2019

Prevención y control de las Enfermedades No Transmisibles ENT (2): UNIR ESFUERZOS

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante desafío mundial en materia de salud y desarrollo (DATOS). Los cuatro factores de riesgo modificables comunes a las ENT son el consumo de tabaco, el uso nocivo del alcohol, la mala alimentación y la falta de actividad física. Las acciones contra las ENT y sus factores de riesgo exigen un enfoque multisectorial y un esfuerzo conjunto de las organizaciones de la sociedad civil.

La construcción de coaliciones es una parte integral de la movilización de la sociedad civil contra las ENT, en la que las sociedades científicas deben tener un papel importante. Hacer de la prevención y el control de las ENT una prioridad mundial es el objetivo de La Alianza de ENT que reúne a dos mil organizaciones de la sociedad civil en más de 170 países, dedicadas a mejorar la prevención y control de las ENT en todo el mundo.
La sociedad civil desempeña un rol clave en cuatro áreas principales para la prevención y el control de las ENT: CONCIENCIAR (incrementando conocimientos, cambiando actitudes y comportamientos en la población); INDICIDIR en la legislación, el financiamiento, la política de prevención y/o control de las ENT, y capacitando a las personas que viven con ENT; procurando el ACCESO a la prestación de servicios de salud, medicamentos, apoyo al paciente, apoyo legal, apoyo práctico, y acceso a servicios de salud; Y  RENDIR cuentas sobre los progresos y acciones nacionales del sector público y privado frente a los compromisos y estándares. (Guía práctica sobre  cómo construir alianzas nacionales y regionales eficaces para las ENT
Una alianza o una coalición pueden definirse ampliamente como un grupo de personas u organizaciones que tiene el objetivo de llevar a cabo políticas comunes, mientras que cada organización mantiene su autonomía. En el caso de las alianzas de ENT, el objetivo compartido movilizaría a los miembros para que actuaran colectivamente sobre políticas específicas para la prevención y el control de las ENT.




Como comentamos en las jornadas del PAPPS de 2019, hay que poner en marcha una articulación de las instituciones del tercer sector en la prevención de Enfermedades No Transmisibles (ENT). En nuestro país no existe una coordinación del trabajo en prevención (diversos agentes trabajando en prevención, no existe plataforma común, no hay una real unión de esfuerzos y recursos con otros agentes, con un alcance e impacto limitados).
Para hacer frente a esta situación se impone la creación de una plataforma de colaboración para el desarrollo de intervenciones comunitarias para prevenir enfermedades no transmisibles. La justificación de la creación de una plataforma en España es el objetivo del reciente artículo Creating a Collaborative Platform for the Development of Community Interventions to Prevent Non-Communicable Diseases. Este artículo describe el proceso de creación de una plataforma de colaboración para el diseño y la implementación de intervenciones comunitarias para prevenir las ENT. Esta plataforma incluye seis organizaciones no gubernamentales que han alineado sus objetivos de prevención y promoción de la salud para desarrollar intervenciones comunitarias conjuntas. El enfoque de los niveles de intervención, basado en el modelo socioecológico, ha sido el modelo básico para estructurar los grupos de trabajo de la plataforma. Tratar con las diferencias institucionales, la complejidad y la variabilidad de los contextos, definir los roles y responsabilidades y administrar los recursos son elementos clave a tener en cuenta para lograr buenas relaciones y asociaciones funcionales para diseñar e implementar intervenciones comunitarias efectivas a diferentes niveles. El reconocimiento institucional, el apoyo y la planificación basados en las prioridades locales también son elementos clave para que este tipo de plataformas sean exitosas, sostenibles y, por lo tanto, tengan un impacto en la salud de las personas.
PRONTO NOS PONDREMOS EN MARCHA
Paco Camarelles




lunes, 10 de junio de 2019

Prevención y control de las Enfermedades No Transmisibles ENT (1): LOS DATOS


La Organización Mundial de la Salud OMS ha puesto el foco preventivo  desde el año 2011 en las llamadas Enfermedades No Transmisibles ENT, también conocidas como enfermedades crónicas, que tienden a ser de larga duración y resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. La enfermedad cardiaca, el cáncer, la diabetes,  y la enfermedad respiratoria crónica (EPOC y asma) suponen uno de los principales retos de salud de nuestros tiempos, y el trabajo preventivo y de control cotidiano de los médicos y enfermeras de familia.

  • Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo.
  • Cada año mueren por ENT 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos.
  • Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,9 millones cada año), seguidas del cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).
  • Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.
  • El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una de las ENT.
  • La detección, el cribado y el tratamiento, igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.
 En España, el 91% de fallecimientos en el 2016 fueron ocasionados por este tipo de enfermedades y el 80% del gasto sanitario público fue dedicado a enfermedades crónicas, principalmente enfermedades no transmisibles. 
Los principales factores de riesgo para este tipo de enfermedades son el consumo de tabaco, la mala alimentación, la falta de actividad física y el consumo perjudicial de alcohol. Interviniendo sobre estos factores de riesgo se puede disminuir el 80% de los casos de enfermedad cardiaca prematura y diabetes, y del 30 a 50% de los casos de cáncer en general. Además de que cada euro invertido en medidas coste-efectivas de prevención de este tipo de enfermedades, puede suponer un retorno a la sociedad de hasta 7 euros. Saving Lives, spending less. A strategic response to non communicable diseases. 2018


ES NECESARIO INTERVENIR SOBRE LAS ENT
Paco Camarelles

lunes, 3 de junio de 2019

Resultados encuesta Semana Sin Humo 2019. Hace falta avanzar mas.


El pasado 15 de abril os pedimos colaboración con la encuesta de la Semana Sin Humo SSH 2019 (Recupera la inspiración. Encuesta XX Semana Sin Humo). Todo un éxito, con casi 9000 encuestas recogidas, que nos ha permitido hacer una instantánea de la situación actual del consumo de tabaco en nuestro país, y la percepción social del tema. Muchas gracias a tod@s
Los resultados de la encuesta son la base de la Nota de prensa semFYC de esta SSH, que ha tenido gran repercusión en los medios de prensa y televisión.  A destacar los resultados de la encuesta que me parecen más importantes, que seguro que van a influir en el avance de las políticas de prevención y control del tabaquismo en nuestro país (INFOGRAFIA):
  • Ocho de cada diez personas (86,3 %) está de acuerdo en que se prohíba fumar en vehículos privados cuando haya menores.
  • Más de la mitad (62%) de las personas encuestadas tiene la percepción de que, casi diez años después, no se cumple la Ley Antitabaco (42/2010) que prohíbe fumar en terrazas cerradas de bares y restaurantes.
  • Un 75,4% de los encuestados piensan que debe estar prohibido fumar en lugares al aire libre donde se concentre gente tales como piscinas o centros comerciales abiertos. El 63,4% que se haga también en centros deportivos abiertos.
  • El 80,3% de los fumadores que han conseguido dejar de fumar, lo han hecho sin la ayuda de profesionales ni tratamientos farmacológicos.

Como bien se refleja en la noticia de El País “La ley antitabaco no da más de sí: sube el consumo y cambian los hábitos”, es necesario avanzar en la protección de la salud de todos prohibiendo fumar en coche si viajan niños y en estadios deportivos, y vigilar el cumplimiento de la Ley en terrazas. Pero quedan más cosas por hacer: el aumento de los impuestos sobre los productos del tabaco, la adopción del empaquetado genérico, la realización de más campañas en medios de comunicación,  la prohibición y penalización estricta de la publicidad de los productos del tabaco, la formación de los profesionales en tabaquismo y la financiación de los tratamientos para dejar de fumar en todo el territorio nacional.
Con respecto a la financiación del tratamiento farmacológico para ayudar a dejar de fumar, la experiencia de Navarra, dada a conocer recientemente, nos dice que más de 6.000 personas recibieron en 2018 ayuda en los centros de salud para dejar de fumar en esta Comunidad Autónoma, y que una de cada tres personas consigue mantenerse sin fumar al año de iniciar el programa de ayuda que incluye apoyo farmacológico. PROGRAMA  DE AYUDA A DEJAR DE FUMAR CON APOYO FARMACOLOGICO. A destacar la gran implicación de los profesionales sanitarios que trabajan en Atención Primaria, donde se sustenta la intervención.

En el GAT de semFYC y el PAPPS pensamos que pronto vamos a ver avances en prevención y control del tabaquismo en España, ya que parece que haya voluntad política en la protección e incremento de los espacios sin humo. Y también en la financiación de fármacos, cuya prescripción va a ser nuestra como médicos de familia, y ante la cual debemos estar preparados. Urge que desde los documentos de semFYC se den pautas actualizadas sobre tratamiento farmacológico.    
HACE FALTA AVANZAR MAS
Paco Camarelles


jueves, 30 de mayo de 2019

Día Mundial Sin Tabaco OMS 2019. Tabaco y salud pulmonar


El 31 de mayo de cada año, la Organización Mundial de la Salud (OMS)  celebra el Día Mundial Sin Tabaco. La campaña anual es una oportunidad para concienciar sobre los efectos nocivos y letales del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno, y para disuadir del consumo de tabaco en cualquiera de sus formas. El Día Mundial Sin Tabaco 2019 se centra en «el tabaco y la salud pulmonar». La campaña servirá para concienciar sobre:
  • las consecuencias negativas para la salud pulmonar de las personas que tiene el tabaco; y el papel fundamental que desempeñan los pulmones para la salud y el bienestar de todas las personas. El cáncer de pulmón, las enfermedades respiratorias crónicas (EPOC y asma), la disminución del crecimiento de los pulmones y de la función pulmonar en niños, la tuberculosis, y la contaminación del aire se relacionan estrechamente con el consumo de tabaco. DON’T LET TOBACCO TAKE YOUR BREATH AWAY
  • La campaña también sirve como un llamamiento a la acción, ya que en ella se aboga por políticas eficaces para reducir el consumo de tabaco y se implica a las partes interesadas de múltiples sectores en las actividades de control del tabaco.


  La OMS nos dice que para alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de reducir en un tercio la mortalidad prematura por ENT para 2030, el control del tabaco debe ser una prioridad para los gobiernos y las comunidades de todo el mundo. En la actualidad, el mundo no está bien encaminado para alcanzar esta meta.
Los países deben responder a la epidemia de tabaquismo mediante la plena aplicación del CMCT de la OMS y la adopción de las medidas MPOWER al más alto nivel, lo que implica la formulación, la aplicación y el cumplimiento de las políticas de control del tabaco más eficaces destinadas a reducir la demanda de tabaco.
Las medidas MPOWER están muy bien explicadas en el genial video de #Stoptabaco31Mayo

Paco Camarelles

domingo, 26 de mayo de 2019

VITAMINA D ¨Ni tanto ni tan calvo¨ Mesa PAPPS Congreso semFYC Málaga 2019


La vitamina D, como causante de enfermedad por déficit o como tratamiento preventivo, ha sufrido en los últimos años un crecimiento impensable en número de publicaciones, tratamientos instaurados y gasto sanitario. ¿Cuál es la situación actual? ¿Qué recomendaciones nos hace el PAPPS? ¿Está justificado o es una moda más? ¿Estamos cayendo en un sobrediagnóstico y un sobretratamiento? En la Mesa PAPPS del Congreso semFYC Málaga 2019 tuvimos oportunidad de revisar el tema. Ver presentación. 
Situación actual:  
  • En los últimos 20 años el número de publicaciones Pubmed que hacen referencia a la vitamina D  ha pasado de 1000 a 4500 al año.
  • En el  Laboratorio Central de Madrid (que aglutina las peticiones de 6 hospitales, 88 centros de salud, y otros 60 centros, residencias, etc.), el número de solicitudes de niveles de vitamina D ha pasado de 5614 en el año 2009 a 143.654. Un crecimiento  de un 60% en Atención Primaria.
  • El gasto en la Comunidad de Madrid de  Calcifediol ha pasado de 535.807 € en el 2009 a 6.719.710€ en el 2018. 
Recomendaciones del PAPPS  2018: 
-       GdT de la mujer PAPPS , prevención de fracturas: 
Los suplementos de calcio y vitamina D tan solo se aconsejan en mujeres institucionalizadas. Valorar su indicación en mayores de 70 años con déficits nutricionales importantes, ingesta de calcio inferior a 500-700 mg/día y escasa exposición solar (recomendación débil). 
Se aconseja evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 min al día, con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, tomar una dieta rica en calcio (entre 1.000 y 1.500 mg/ día) y vitamina D (> 800 U/día) y realizar ejercicio (recomendación débil). 
-       GdT del mayor PAPPS prevención de caídas: 
Con la evidencia actual no puede aconsejarse administrar suplementos de vitamina D en mayores de 65 años que viven en la comunidad. 
Aunque hay aspectos todavía sin esclarecer, hasta que haya nuevos datos disponibles parece razonable establecer las siguientes recomendaciones: ƒ 
  • Los lactantes menores de un año lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida. 
  • Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D. (Recomendación grado B) ƒ 
  • Todos los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula han de recibir un suplemento de 400 UI/día. (Recomendación grado B) ƒ Los niños o adolescentes que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos (cereales, una ración contiene 40 UI de vitamina D y una yema de huevo 40 UI de vitamina D) o una adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/día. (Recomendación grado B) 
  • A los niños mayores de un año o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada producción de vitamina D la exposición al sol del medio día sin protección durante 10-15 minutos al día durante la primavera, el verano y el otoño. En invierno por encima de 42º de latitud norte no se producirá vitamina D. (Recomendación grado I) ƒ Los niños prematuros menores de un año de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día. (Recomendación grado A) 
Actualmente el Grupo de Previnfad está pendiente de publicar una actualización de las recomendaciones en infancia y adolescencia de la vitamina D. 
La U.S. Preventive Services Task Force avala las recomendaciones anteriores. 
¿Está justificado o es una moda más? 
Múltiples estudios observacionales relacionan la vitamina D con gran número de patologías (disminución del número de fracturas, caídas, infecciones, cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades autoinmunes, etc.). En los últimos años estudios más consistentes no confirman los datos de los estudios observacionales. 
Así tanto un estudio en paraguas (que realiza un análisis exhaustivo de los últimos EA, metanálisis, estudios observacionales, etc.) cómo  el estudio de Bolland (dónde se hace una revisión de  81 EC)  llegan a la conclusión que la suplementación con vitamina  d no disminuye el número de caídas ni de fracturas en personas sanas. 
Una reciente publicación en Nutrimedia, que realiza evaluaciones científicas sobre alimentación y nutrición,  llega a la conclusión de que la aseveración “los suplementos de vitamina D reducen el riesgo de fractura” es falsa. Un ensayo clínico de noviembre 2018 el estudio Vital, no ha encontrado relación entre los suplementos de vitamina d con la diminución de cáncer ni  enfermedades cardiovasculares. 


¿Estamos cayendo en un sobrediagnóstico y un sobretratamiento? 
Destacar un artículo publicado por  American Family Physician en la que recomiendan con un grado de evidencia A no realizar cribado en población sana y tampoco recomiendan con un grado de evidencia A hacer cribado en enfermedades como depresión, fatiga, artrosis y dolor crónico. 
Si estaría justificado solicitar niveles de vitamina D en las siguientes situaciones clínicas:  enfermedad renal crónica, osteoporosis de cualquier causa, osteopenia u osteomalacia , síndromes con Malabsorción de cualquier causa (incluida cirugía bariátrica), enfermedad hepática crónica,  hipo o hipercalcemia/ hiperfosfatemia de cualquier causa, hipo o hiperparatiroidismo, toma de fármacos que interfieran en la absorción y/o metabolismo de la Vitamina D: Carbamazepina, Cimetidina Colesteramina, Colestipol, diuréticos tiazídicos, Fenitoina, Fenobarbital y Valproato, niveles inexplicadamente altos de Fosfatasa alcalina sérica , pacientes tomando dosis altas de Vitamina D (> 2000 UI/ día) durante periodos prolongados (> 6 meses) o que presenten síntomas sugerentes de toxicidad a Vitamina D.
Otro tema a tener en cuenta es la medición de la vitamina D en sangre, ya que los niveles de vitamina D están calculados según las RDA (dosis diaria recomendada) para unos adecuados niveles de PTH y no con los niveles medios de la población. Según la IOM  niveles de 16 ng/ml el 50 % de la población tendría los requerimientos necesarios y con niveles de 20 ng/ ml el 97,5%.
No podemos ignorar que la vitamina D es tóxica a partir de ciertos niveles > 50 ng/ml, y puede producir hipercalcemia, nefrolitiasis, calcificaciones en partes blandas, anorexia, pérdida de peso, poliuria, problemas cardiacos, etc. Ya han aparecido los primeros casos de sobretratamiento, sobretodo por fallo en la toma, y confusión en la prescripción de los preparados. La Agencia Española del Medicamento en marzo de este año ha tenido que emitir  un nota al respecto, para que se tomen precauciones en su prescripción 
Conclusiones: 
  • No está justificado el cribado de niveles de vitamina D en población sana.
  • En pacientes con enfermedades crónicas preexistentes que afectan al metabolismo de la vitamina D está indicada la determinación de niveles.
  • Según la evidencia actual la toma de vitamina D en población sana no disminuye el riesgo  de fracturas, ni de caídas, ni el riesgo cardiovascular, ni la incidencia de cáncer.
Maria Jose Iglesias Piñero, Grupo de la Mujer del PAPPS de semFYC.