En
el pasado congreso de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo
(SEDET) revisamos las evidencias de los últimos 3 años acerca del tratamiento
farmacológico del tabaquismo. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO Eficacia, indicaciones y precauciones de uso: revisión de la evidencia 2016-18.
Ya sabíamos
que los tratamientos con fármacos al menos duplican las posibilidades de
abandono del tabaco, motivo por el que se aconseja su uso para ayudar a dejar
de fumar. En algunos casos, como el del
embarazo, los menores de 18 años o los fumadores de menos de 10 cigarrillos, la
evidencia no es tan consistente, porque son poblaciones generalmente excluidas
de los ensayos clínicos.
Tres
son los tratamientos de primera línea: tratamiento sustitutivo con nicotina
(TSN), vareniclina y bupropion. Un metanálisis de comparaciones indirectas
sugería hace años la mayor eficacia de vareniclina frente a los otros dos
tratamientos, pero faltaban las comparaciones directas. En estos 3 últimos
años, a raíz sobre todo de la publicación del estudio EAGLES y su inclusión en la revisión Cochrane, se
ha confirmado una mayor eficacia de este fármaco sobre TSN simple y bupropion,
no así sobre TSN combinada. Ver Nuevas evidencias y propuestas sobre la Terapia Sustitutiva con Nicotina para dejar de fumar
Otro
aspecto controvertido y muy debatido era el de los efectos neuropsiquiátricos
de la vareniclina y el bupropion. La FDA propuso a los laboratorios la
realización de un ensayo clínico con la suficiente potencia para evaluar este
aspecto. El tamaño muestral de los estudios se calcula generalmente con el
objetivo de demostrar la eficacia del fármaco, sin embargo para poder demostrar
la aparición de un efecto adverso, que es mucho menos frecuente, haría falta un tamaño mucho mayor. El estudio
EAGLES comparó 4
alternativas de tratamiento (vareniclina, bupropion, TSN y placebo) en un total
de 8000 pacientes distribuidos en dos cohortes, de pacientes psiquiátricos y no
psiquiátricos. No hubo diferencias entre las ramas en cuanto a seguridad en
ninguna de las dos cohortes, aunque la de pacientes psiquiátricos tuvo más
efectos neuropsiquiátricos, distribuidos uniformemente. La evidencia es
bastante concluyente, especialmente en la cohorte de pacientes no psiquiátricos.
Una parte de los pacientes continuaron el seguimiento para evaluar la posible
aparición de efectos
cardiovasculares, otro de los posibles efectos atribuibles a la
vareniclina. Tampoco hubo diferencia entre las distintas ramas, aunque los
eventos fueron muy poco frecuentes, por lo que es difícil establecer
conclusiones. En cualquier caso, los autores concluyen que el beneficio sobre
la salud cardiovascular que supone dejar de fumar sobrepasa los posibles
riesgos.
Sabíamos
también que la dosis habitual de bupropion es de 300 mg, escalando la dosis
desde una semana antes de la fecha de abandono, y la duración del tratamiento es
de 7 a 9 semanas. También sabíamos que los resultados de cesación al cabo del
año (lo verdaderamente importante) son similares para la dosis de 150 mg.
¿Ocurre lo mismo con la vareniclina? El metanálisis de Cochrane que compara las
dosis de 1 frente a 2 mg nos dice que la dosis de 1 mg es también eficaz aunque
la de 2 mg es entre un 1 y un 55% más eficaz. Sin embargo, un ensayo
clínico llevado a cabo en Sevilla encuentra que ambas dosis son igual de
eficaces. ¿Sería igualmente eficaz utilizar la vareniclina 8 semanas en lugar
de 12? Este estudio demuestra que el tratamiento durante 8 semanas es eficaz,
como también lo es en otros estudios analizados en la revisión Cochrane. Lo que
todavía no sabemos es si es igual que 12 semanas.
En
cuanto a la dosis que utilizar en TSN, sabemos que los chicles de 4 mg son más
eficaces que los de 2, especialmente en los fumadores muy dependientes. La
guía americana aconsejaba los parches de 21 mg por encima de 20 cig/d y el
propio Fiore (uno de los autores de la Guía) proponía estos parches poco
después a los fumadores de más de 10 cig/d. Una muy
reciente revisión Cochrane revisa dosis, duración, combinaciones de la TSN.
Los parches de 21 mg son más eficaces que los de 14, en pacientes no
seleccionados, si bien el ensayo que comparó ambas dosis se realizó en una
población con una media de 30 cigarrillos diarios. En general concluye que el
tratamiento combinado de parches con algún otro sistema de liberación rápida es
más eficaz que cualquiera de ellos por separado. La mayor parte de los estudios
incluían fumadores de más de 15 cigarrillos diarios. En cuanto a la duración, los
regímenes más prolongados no parecían ser mejores que los más cortos. Otro
aspecto analizado en la revisión es la posibilidad de comenzar a utilizar la
TSN desde unas semanas antes de la fecha de abandono. El metaanálisis de 9
ensayos clínicos nos dice que podría ser entre un 10 y un 40% más eficaz para
dejar de fumar. Sin embargo, los resultados no son significativos cuando se
analizan sin los ensayos con más riesgo de sesgos.
Con
respecto a otras combinaciones de tratamientos, las pruebas para aconsejar
vareniclina con TSN no son concluyentes, y la
combinación de vareniclina
más bupropion podría ser eficaz solo en poblaciones muy concretas y
seleccionadas: varones, muy dependientes, que antes han utilizado otros
tratamientos.
Hemos
visto también que determinadas poblaciones se podrían beneficiar más de algunos
tratamientos en particular. Otro metaanálisis de
comparaciones indirectas sugiere una mayor eficacia de la vareniclina en
mujeres sobre los otros tratamientos, lo que no ocurriría en varones. Algunos
estudios en el “mundo real” apoyarían esta afirmación. Harían falta más
estudios con un diseño específico que permitiera demostrar este supuesto.
La TSN
en el embarazo ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia al final de
la gestación, pero no en el postparto a largo plazo. Algún estudio ha
proporcionado datos favorables a la utilidad de la vareniclina en fumadores de
menos de 10 cigarrillos diarios, aunque la mayor parte de los estudios siguen
excluyendo este perfil de fumador, lo mismo que pasa con los menores de 18
años.
Los
pacientes con enfermedad mental grave quieren dejar de fumar igual que los
demás, y hacerlo no empeora sus síntomas. Los resultados de distintas revisiones sistemáticas apoyan la
especial eficacia de los tratamientos farmacológicos en estos casos.
En
resumen, podemos concluir que los tratamientos de elección continúan siendo la
TSN, especialmente útil la combinación de parche con un dispositivo de
liberación rápida, la vareniclina y el bupropion. Son fármacos eficaces,
efectivos, sobre todo cuando se acompañan de una intervención psicológico conductual de base, y con un
buen perfil de seguridad.
Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC
Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC
