domingo, 7 de julio de 2019

Recomendaciones Previnfad sobre prevención de lesiones infantiles por accidentes de tráfico

Se han publicado recientemente las recomendaciones Previnfad sobre prevención de lesiones infantiles por accidentes de tráfico. En las mismas, se ha revisado y sintetizado la evidencia científica sobre los sistemas de retención infantil, el uso de casco en bicicletas y ciclomotores, la educación peatonal, los adolescentes y niños como conductores, los niños pasajeros de motocicletas, y el transporte escolar. La revisión intenta responder a las siguientes preguntas estructuradas:
  1. El cambio de comportamiento (sistemas de retención, cascos…) ¿disminuye la frecuencia o la gravedad de las lesiones?
  2. El consejo sobre medidas de prevención de accidentes en la consulta de atención primaria, ¿aumenta la implementación de las medidas propuestas o disminuye la frecuencia y la gravedad de las lesiones por accidentes de tráfico?
  3. ¿Se han descrito efectos adversos del consejo sobre prevención de accidentes?
  4. El cambio de comportamiento derivado del consejo ¿produce efectos adversos?
  5. ¿Qué medidas, fuera del ámbito de la atención primaria, aumentan el uso de sistemas de retención infantil o de cascos en bicicletas o ciclomotores?

En el resumen de las recomendaciones nos dicen que el descenso progresivo en las cifras de siniestralidad vial en España en los últimos años se debe al resultado de un conjunto de medidas legislativas, campañas de ámbito comunitario, mejor atención sanitaria urgente y concienciación de la población.
Hay poca bibliografía publicada sobre la eficacia del consejo del profesional en la consulta de atención primaria, para la prevención de las lesiones por accidentes de tráfico en niños y adolescentes.
No obstante, dada la importancia del efecto a conseguir, la eficacia de los sistemas de retención infantil (SRI) y del uso del casco, y la todavía altísima cifra de morbimortalidad que ocasionan los accidentes de tráfico en niños y adolescentes, PrevInfad hace las siguientes recomendaciones:
  • Se recomienda que el profesional de atención primaria ofrezca consejo sobre el uso de SRI y el uso de casco en bicicletas y ciclomotores, en las visitas de salud y otras ocasiones propicias como la atención en caso de lesión de cualquier gravedad por este motivo. Recomendación B
  • No hay evidencia suficiente sobre la eficacia del consejo breve en la consulta sobre educación vial, seguridad del niño y adolescente como conductor, del niño como pasajero de motocicleta y sobre transporte escolar. Posicionamiento I
  • Las campañas de ámbito comunitario han demostrado eficacia. Se recomienda que el profesional de pediatría, en su actividad comunitaria propia de la atención primaria, participe e impulse las actuaciones de este tipo en su entorno. Recomendación B
En la página web de Estilos de vida saludables del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hay un apartado específico de Prevención de lesiones det ráfico en niños que nos aporta mas información sobre el tema.
Paco Camarelles

jueves, 4 de julio de 2019

Atención a la diversidad sexual en la consulta

La atención a la diversidad sexual en la consulta ha sido noticia en Diario Médico en “Ni ‘hetero’ ni cisgénero: la sanidad tiene que pensar en la diversidad”, donde se actualizan los temas de salud de las personas LGTBI.
El abordaje de la salud del colectivo LGTBI requiere de Equidad, No Discriminación y Prevención. De hecho, el tema fundamental que más va a marcar la salud del colectivo va a ser los estilos de vida como ya comentamos en el blog en la entrada Prevención y equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España.
Los profesionales sanitarios necesitamos abordar mejor la sexualidad en general, pero es un aspecto que no es fácil por los tabúes y porque el propio profesional tiene que desarrollar una serie de habilidades y aptitudes y eliminar los prejuicios. Para ello nada mejor que leerse el reciente artículo publicado en AMF “Diversidad en género y sexualidad” que nos proporciona algunas ideas clave sobre el tema: 
  • Las personas que acuden a las consultas de Atención Primaria son, por definición, población general y por lo tanto toda la diversidad afectivosexual, de identidades de género, de modelos relacionales y de prácticas sexuales estarán representadas.
  • Conocer la historia sexual de las personas que visitamos puede ser importante para aplicar o no las actividades preventivas, los cribados de infecciones de transmisión sexual (ITS), los consejos de anticoncepción, los consejos sobre sexo seguro, etc.
  • Para incluir realmente la diversidad, lo primero es conocerla, y lo principal, no juzgar lo distinto a nuestra propia historia sexual.
  • Solo preguntaremos sobre la vida sexual de las personas cuando sea relevante esa información y nunca solo por saber o para que conste en la historia.
  • Las preguntas deben ser abiertas a todas las posibilidades y no presuponer que las personas tienen relaciones heterosexuales y monógamas y prácticas sexuales normativas.
  • Crear un espacio confidencial y de mirada abierta es básico para que se pueda compartir esta información.
  • Recuerda: si dudas y es importante, pregunta; no des nada por supuesto.

Para establecer una conversación sobre sexualidad se ha propuesto un modelo de preguntas para una historia sexual sensible a la diversidad que puede ser útil.  
También vamos a necesitar conocimiento actualizado sobre el tema de sexualidad, y nada mejor que ver el blog del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SOMAMFYC GLOSARIO DE DIVERSIDAD IDENTIDAD DE GÉNERO Y DE ORIENTACIÓN AFECTIVO-SEXUAL
Paco Camarelles 

lunes, 1 de julio de 2019

El Libro Rojo de la prevención: Guidelines for preventive activities in general practice del The Royal Australian College of General Practitioners


"La medicina de familia está a la vanguardia de la atención médica en Australia y en una posición fundamental para brindar servicios preventivos y de cuidado de la salud. Más de 137 millones de consultas de práctica general se llevan a cabo anualmente en Australia, y el 85% de la población australiana consulta a un médico de familia (GP) al menos una vez al año. La atención médica preventiva es una importante actividad en la práctica general. Incluye la prevención de enfermedades, la detección temprana de enfermedades específicas y la promoción y mantenimiento de la salud. La colaboración entre el médico de cabecera y el paciente puede ayudar a las personas a alcanzar sus metas de mantener o mejorar la salud. La atención preventiva también es fundamental para abordar las disparidades de salud que enfrentan los grupos de población desfavorecidos y vulnerables. La prevención de la enfermedad es la clave para la salud futura de Australia, tanto individual como colectivamente". 
Esta es la introducción de la 9 edición del Libro Rojo de la prevención: Guidelines for preventive activities in general practice.The Royal Australian College of General Practitioners, que me parece muy útil e interesante, con una presentación breve y sencilla de las recomendaciones preventivas que deben ser implementadas en Australia.



El Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) ha publicado las pautas para actividades preventivas en la práctica general (Libro Rojo) desde 1989 para apoyar las actividades preventivas basadas en la evidencia en la atención primaria. El libro es ampliamente aceptado como la guía principal para la provisión de atención preventiva en la práctica general australiana. El Libro Rojo está diseñado para proporcionar al equipo de práctica general una  orientación sobre las estrategias oportunistas y proactivas del cuidado preventivo. Proporciona un conjunto completo y conciso de recomendaciones para los pacientes en la práctica general, con información adicional sobre consejos para adaptarlas según el riesgo y la necesidad, a la vez que  proporciona la evidencia y razones para el uso eficiente y efectivo de los recursos de salud en la práctica general.

El Libro Rojo cubre la prevención primaria (evitando la aparición inicial de un trastorno) y la secundaria (prevención temprana, y actividades de detección e intervención). Estas directrices se centran en actividades preventivas aplicables a porciones sustanciales de la población que acuden a consulta en lugar de a subgrupos específicos. Esto significa que, en general, se aplican las recomendaciones a personas asintomáticas (de bajo riesgo). Sin embargo, hay un énfasis en la equidad, con recomendaciones dirigidas a los grupos desfavorecidos con mayor riesgo de enfermedad y aquellos que tienen menos probabilidades de recibir atención preventiva.
A destacar del Libro Rojo varias cosas: 

  • La interesante parte introductoria que habla de forma breve sobre beneficios y riesgos de las actividades preventivas, las bases de la prevención en población general (oportunista y sistemática), el cribado versus búsqueda de casos, y los principios del cribado.
  • La importancia que dan a la educación para la salud y alfabetización sanitaria, con enfoque en las desigualdades sociales en prevención.
  • El desarrollo especifico en dos temas de la prevención preconcepcional, y el consejo genético. Aspectos poco desarrollados en nuestro entorno.
  • Incluye temas de prevención de la salud oral, dérmica y ocular.
  • El ultimo capitulo está dedicado a pruebas o test sin eficacia demostrada en prevención (ecografía arterías carótidas, espirometria en personas asintomáticas, RMN o termografía en cribado cáncer mama, índice tobillo brazo y otras mas). Un apartado de NO HACER bien documentado.
Paco Camarelles

miércoles, 26 de junio de 2019

Recomendaciones PrevInfad sobre PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Acaban a darse a conocer las Recomendaciones PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semFYC) sobre  PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA (PDF).

A destacar la metodología empleada para elaborar las recomendaciones. La monografía publicada consta de una Introducción, una valoración de la magnitud del problema, un marco analítico donde se han formulado preguntas estructuradas sobre el tema (preguntas que incluyen los beneficios de la AF y  los daños potenciales, los efectos del consejo en la consulta sobre AF y que intervenciones funcionan dentro y fuera de la atención primaria), una valoración de la evidencia, y que recomendaciones hacen otros grupos. La monografía acaba especificando que estrategia de búsqueda se ha realizado y la bibliografía empleada. EXCELENTE
En las recomendaciones se ha empleado GRADE (“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation”), y la opinión de otros grupos de trabajo PAPPS.
Paco Camarelles

lunes, 24 de junio de 2019

¿Le ayudo a dejar de fumar o le pongo un plan de ejercicio?

¿Le ayudo a dejar de fumar o le pongo un plan de ejercicio? En el reciente XXXIX Congreso Nacional de semFYCen Málaga, presentamos este breve debate (20 minutos), cuyo objetivo fue teatralizar una pugna entre dos ponentes (Ana y Emilio), que "lucharon" entre sí para convencer a los asistentes de que convendría intervenir primero (opción defendida por Ana) sobre el consumo de tabaco frente a priorizar la ayuda para iniciar y consolidar un hábito regular de actividad física (opción defendida por Emilio), en un varón de 50 años, que fuma y realiza muy escasa actividad física y acude a la consulta tras sufrir un probable AIT (accidente isquémico transitorio). VER PRESENTACION

Hicimos un rápido repaso a las evidencias más importantes sobre los principales riesgos de ambas conductas (de cáncer, de enfermedad cardiovascular, de otras enfermedades…) y sobre la efectividad y coste-efectividad esperada de nuestras intervenciones. Intentamos dejar claras dos cosas: que los deseos, la motivación del paciente para intentar cambiar sus hábitos es lo primero a tener en cuenta, y que para intervenir exitosamente sobre la primera (tabaquismo) y la cuarta (inactividad física) causa de muerte evitable/prevenible en el mundo, no hacen falta pruebas sofisticadas, ni aparataje alguno. Ni siquiera una formación exhaustiva para comenzar a hacerlo, pues es la relación (motivadora, sobre todo) con el paciente la herramienta terapéutica más importante.


A la mitad del debate, Ana sugirió cesar en el “enfrentamiento” (¡Emilio! ¿Vamos a estar peleando todo el tiempo?) para ofrecer a continuación algunas evidencias sobre el importante papel que tiene el ejercicio físico en el proceso de deshabituación tabáquica y lo ventajoso que resulta intervenir sobre todas las conductas de riesgo de forma simultánea. Como venimos haciendo desde 2007 en la Unidad-Escuela de Estilos de Vida Saludables del CS Valdepasillas de Badajoz, en la que -por ejemplo- aprovechamos las 4-6 visitas que hace la persona fumadora en el proceso de deshabituación tabáquica, para realizar intervenciones breves, muy motivadoras, sobre sus hábitos de alimentación, consumo de alcohol y actividad física, con excelentes resultados. Donde además comprobamos que, al ayudar a mejorar globalmente su estilo de vida, fomentamos en los pacientes el autocuidado, elemento primordial para la sostenibilidad de nuestro SNS.
Por fin, además de dar fe a través de nuestra propia experiencia, también ofrecimos evidencias de que intervenir sobre los hábitos de los pacientes se asocia a mejor estilo de vida del profesional que realiza dicha intervención, y que hacerlo (por el desarrollo de las habilidades de comunicación que ello implica) puede reducir el riesgo de “quemarnos” profesionalmente, de desarrollar burnout, una de las grandes amenazas sobre nuestra salud y calidad de vida.

Ana Furió y Emilio Salguero.

jueves, 20 de junio de 2019

Actualización en el tratamiento farmacologico del tabaquismo


En el pasado congreso de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) revisamos las evidencias de los últimos 3 años acerca del tratamiento farmacológico del tabaquismo. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO Eficacia, indicaciones y precauciones de uso: revisión de la evidencia 2016-18.
Ya sabíamos que los tratamientos con fármacos al menos duplican las posibilidades de abandono del tabaco, motivo por el que se aconseja su uso para ayudar a dejar de fumar. En algunos casos, como el  del embarazo, los menores de 18 años o los fumadores de menos de 10 cigarrillos, la evidencia no es tan consistente, porque son poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos. 
Tres son los tratamientos de primera línea: tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), vareniclina y bupropion. Un metanálisis de comparaciones indirectas sugería hace años la mayor eficacia de vareniclina frente a los otros dos tratamientos, pero faltaban las comparaciones directas. En estos 3 últimos años, a raíz sobre todo de la publicación del estudio EAGLES  y su inclusión en la revisión Cochrane, se ha confirmado una mayor eficacia de este fármaco sobre TSN simple y bupropion, no así sobre TSN combinada. Ver Nuevas evidencias y propuestas sobre la Terapia Sustitutiva con Nicotina para dejar de fumar
Otro aspecto controvertido y muy debatido era el de los efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina y el bupropion. La FDA propuso a los laboratorios la realización de un ensayo clínico con la suficiente potencia para evaluar este aspecto. El tamaño muestral de los estudios se calcula generalmente con el objetivo de demostrar la eficacia del fármaco, sin embargo para poder demostrar la aparición de un efecto adverso, que es mucho menos frecuente,  haría falta un tamaño mucho mayor. El estudio EAGLES comparó 4 alternativas de tratamiento (vareniclina, bupropion, TSN y placebo) en un total de 8000 pacientes distribuidos en dos cohortes, de pacientes psiquiátricos y no psiquiátricos. No hubo diferencias entre las ramas en cuanto a seguridad en ninguna de las dos cohortes, aunque la de pacientes psiquiátricos tuvo más efectos neuropsiquiátricos, distribuidos uniformemente. La evidencia es bastante concluyente, especialmente en la cohorte de pacientes no psiquiátricos. Una parte de los pacientes continuaron el seguimiento para evaluar la posible aparición de efectos cardiovasculares, otro de los posibles efectos atribuibles a la vareniclina. Tampoco hubo diferencia entre las distintas ramas, aunque los eventos fueron muy poco frecuentes, por lo que es difícil establecer conclusiones. En cualquier caso, los autores concluyen que el beneficio sobre la salud cardiovascular que supone dejar de fumar sobrepasa los posibles riesgos.



Sabíamos también que la dosis habitual de bupropion es de 300 mg, escalando la dosis desde una semana antes de la fecha de abandono, y la duración del tratamiento es de 7 a 9 semanas. También sabíamos que los resultados de cesación al cabo del año (lo verdaderamente importante) son similares para la dosis de 150 mg. ¿Ocurre lo mismo con la vareniclina? El metanálisis de Cochrane que compara las dosis de 1 frente a 2 mg nos dice que la dosis de 1 mg es también eficaz aunque la de 2 mg es entre un 1 y un 55% más eficaz. Sin embargo, un ensayo clínico llevado a cabo en Sevilla encuentra que ambas dosis son igual de eficaces. ¿Sería igualmente eficaz utilizar la vareniclina 8 semanas en lugar de 12? Este estudio demuestra que el tratamiento durante 8 semanas es eficaz, como también lo es en otros estudios analizados en la revisión Cochrane. Lo que todavía no sabemos es si es igual que 12 semanas. 
En cuanto a la dosis que utilizar en TSN, sabemos que los chicles de 4 mg son más eficaces que los de 2, especialmente en los fumadores muy dependientes. La guía americana aconsejaba los parches de 21 mg por encima de 20 cig/d y el propio Fiore (uno de los autores de la Guía) proponía estos parches poco después a los fumadores de más de 10 cig/d. Una muy reciente revisión Cochrane revisa dosis, duración, combinaciones de la TSN. Los parches de 21 mg son más eficaces que los de 14, en pacientes no seleccionados, si bien el ensayo que comparó ambas dosis se realizó en una población con una media de 30 cigarrillos diarios. En general concluye que el tratamiento combinado de parches con algún otro sistema de liberación rápida es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. La mayor parte de los estudios incluían fumadores de más de 15 cigarrillos diarios. En cuanto a la duración, los regímenes más prolongados no parecían ser mejores que los más cortos. Otro aspecto analizado en la revisión es la posibilidad de comenzar a utilizar la TSN desde unas semanas antes de la fecha de abandono. El metaanálisis de 9 ensayos clínicos nos dice que podría ser entre un 10 y un 40% más eficaz para dejar de fumar. Sin embargo, los resultados no son significativos cuando se analizan sin los ensayos con más riesgo de sesgos. 
Con respecto a otras combinaciones de tratamientos, las pruebas para aconsejar vareniclina con TSN no son concluyentes, y la combinación de vareniclina más bupropion podría ser eficaz solo en poblaciones muy concretas y seleccionadas: varones, muy dependientes, que antes han utilizado otros tratamientos. 
Hemos visto también que determinadas poblaciones se podrían beneficiar más de algunos tratamientos en particular. Otro metaanálisis de comparaciones indirectas sugiere una mayor eficacia de la vareniclina en mujeres sobre los otros tratamientos, lo que no ocurriría en varones. Algunos estudios en el “mundo real” apoyarían esta afirmación. Harían falta más estudios con un diseño específico que permitiera demostrar este supuesto. 
La TSN en el embarazo ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia al final de la gestación, pero no en el postparto a largo plazo. Algún estudio ha proporcionado datos favorables a la utilidad de la vareniclina en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios, aunque la mayor parte de los estudios siguen excluyendo este perfil de fumador, lo mismo que pasa con los menores de 18 años. 
Los pacientes con enfermedad mental grave quieren dejar de fumar igual que los demás, y hacerlo no empeora sus síntomas. Los resultados de distintas revisiones sistemáticas apoyan la especial eficacia de los tratamientos farmacológicos en estos casos.
En resumen, podemos concluir que los tratamientos de elección continúan siendo la TSN, especialmente útil la combinación de parche con un dispositivo de liberación rápida, la vareniclina y el bupropion. Son fármacos eficaces, efectivos, sobre todo cuando se acompañan de una intervención psicológico conductual de base, y con un buen perfil de seguridad. 

Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC

lunes, 17 de junio de 2019

Nace la Red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT)


La ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER (AECC), CRUZ ROJA ESPAÑOLA, la FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA (FAECAP), la FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL CORAZÓN (FEC), la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) y la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA (semFYC) acaban de firmar un convenio marco de colaboración que supone el lanzamiento de la red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT). Ver noticia semFYC
Estas  entidades del tercer sector que tenemos una metodología y objetivos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud similares, nos hemos unidos para trabajar conjuntamente, optimizar recursos, y lograr un mayor impacto y ser, por lo tanto, agentes que contribuyan a la solución del importante problema de salud pública que suponen las enfermedades no trasmisibles. Ver LOS DATOS y UNIR ESFUERZOS.
El objetivo de la Red ENT son materializar la colaboración entre entidades del tercer sector para potenciar las acciones de prevención y trabajar en las diferentes iniciativas y planes de prevención primaria y promoción de la salud enfocados en los principales factores de riesgo de las ENT (tabaco, alcohol, inactividad física y alimentación no saludable), dentro de las cuales se incluyen:
  1. Realizar campañas de información y concienciación sobre enfermedades no transmisibles, sus causas y los estilos de vida que las previenen.
  2. Ofrecer recomendaciones a las autoridades sobre las medidas más conste – efectivas de reducir las ENT.
  3. Potenciar las acciones relacionadas al control de tabaquismo y consumo de alcohol.
  4. Ejecutar proyectos que incrementen la realización de actividad física a nivel local.
  5. Realización de actividades orientadas a promover la alimentación saludable en la población.
Ver video presentación

En la red ENT van a estar presentes tanto el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud PAPPS, como el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria” (PACAP) de semFYC.
María Fernández, vicepresidenta de la semFYC, lo dejó claro en la presentacipn de la Red ENT  “La enfermedad  cardíaca, el cáncer, la diabetes, la enfermedad respiratoria crónica (EPOC y  asma) y, en general, el conjunto de ENT suponen algunos de los principales  retos de salud de nuestros tiempos, y uno de los focos del trabajo preventivo y de control cotidiano de los médicos y médicas de familia. Este tipo de patologías están presentes como elemento principal en prácticamente el 80% de las consultas alcanzando unas elevadas cotas de gasto sanitario público. Como médicos de familia, además, entendemos que el hecho de que sean resultado de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales, hace que sea imprescindible una abordaje con longitudinalidad,  transversalidad y en continuidad”.
Paco Camarelles