jueves, 15 de febrero de 2018

Novedades en el cribado del cáncer de ovario


“El cáncer de ovario es poco frecuente, pero es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico. En España se estima que en 2014 se diagnosticaron 3.276 cánceres de ovario y la tasa se sitúa ligeramente por debajo de la media europea. La supervivencia del cáncer es baja y guarda relación con que más del 70% de los casos se diagnostican en estadios avanzados, debido a que la sintomatología inicial es muy inespecífica”. Está en la introducción que se hace en la parte dedicada al cáncer de ovario dentro de las Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización 2016 del grupo de prevención del cáncer del PAPPS.
Con respecto al cribado de este cáncer, acaba de publicarse la recomendación de la US Preventive Services Task Force sobre el cribado del cáncer de ovario. Screening for Ovarian Cancer, USPSTF Recommendation Statement. La USPSTF ha revisado la evidencia sobre los beneficios y daños del cribado del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas que no tienen un alto riesgo de cáncer de ovario (mujeres con ciertos síndromes de cáncer hereditario que aumentan su riesgo de cáncer de ovario). Los resultados de interés incluyeron la mortalidad por cáncer de ovario, la calidad de vida, la tasa de falsos positivos, la cirugía y las tasas de complicación quirúrgica y los efectos psicológicos del cribado.
La USPSTF ha encontrado evidencia adecuada de que la detección del cáncer de ovario no reduce la mortalidad por cáncer de ovario, y de que los daños del cribado para el cáncer de ovario son al menos moderados y pueden ser sustanciales en algunos casos, e incluyen cirugía innecesaria para las mujeres que no tienen cáncer. Dada la falta de beneficio de mortalidad del cribado y los daños moderados a sustanciales que podrían resultar de los resultados de las pruebas de detección falsas positivas y la cirugía posterior, el USPSTF concluye con certeza moderada que los daños del cribado del cáncer de ovario superan el beneficio, y el balance entre el beneficio y los daños del cribado es negativo. La USPSTF recomienda no realizar exámenes de detección del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas (Recomendación grado D) Esta recomendación se aplica a las mujeres asintomáticas de las que no se conoce que tengan un síndrome de cáncer hereditario de alto riesgo. Todo ello coincidente con nuestras recomendaciones PAPPS.
La recomendación de la USPSTF se acompaña de una interesante editorial JAMA que la comenta Screening for Ovarian Cancer in Asymptomatic Women. Después de muchos años ejerciendo como médico de familia, hay dos cánceres que te dejan marcado cuando aparecen en tus pacientes por su mortalidad y, en ocasiones, diagnostico tardío: el cáncer de páncreas y el de ovario. Y siempre piensas si hubiera sido posible su detección precoz.
Otra novedad de esta recomendación contra el cribado del cáncer de ovario  es la publicación de un anexo con información dirigida a las pacientes en el JAMA Patient Page Screening for Ovarian Cancer. En esta página informativa se menciona que es el cáncer de ovario, que pruebas se usan para el cribado, que consideraciones hay que tener en cuenta, cuales son los beneficios y riesgos, que evidencia hay para recomendarlo o no, y que recomendación se hace. Desde el grupo de educación sanitaria y promoción de la salud creemos que es una iniciativa muy necesaria de alfabetización en salud, y que podría ser de gran utilidad para los clínicos y los pacientes si se hiciera con nuestras recomendaciones PAPPS. A valorar.

Paco Camarelles

lunes, 12 de febrero de 2018

Efectividad de las intervenciones breves en alimentación, y cómo fomentarlas


Las Intervenciones Breves son efectivas para cambiar las conductas de salud de los pacientes,  incluyendo las IB para disminuir el consumo de riesgo de alcohol o el abandono del tabaco. Sin embargo, no se ha determinado la efectividad de las mismas en el campo de la alimentación. Una reciente revisión sistemática Effectiveness of brief nutrition intervention ha estudiado la efectividad de las intervenciones breves para fomentar una nutrición saludable en adultos. No tenemos una definición estándar o específica sobre que es una Intervención Breve, pero los autores la definen como aquella que es "limitada deliberadamente en el número y la longitud de los contactos" o, más específicamente, una intervención diseñada para involucrar el aporte y el contacto mínimos requeridos para lograr un impacto significativo y sostenible en la conducta de salud. En el ámbito de la atención primaria con limitación importante de tiempo disponible, son las intervenciones recomendadas.



La mayoría de los estudios analizados en la revisión se centraron en el fomento de la ingesta de frutas y/o vegetales, la ingesta saludable de grasas, y en objetivos de calidad de la dieta. Los estudios intentaron determinar si una intervención breve fue más efectiva que otro tipo de intervención o ninguna. Los autores concluyen que las intervenciones que brindan educación más componentes adaptados o instructivos (por ejemplo, comentarios) fueron más efectivas que la información sola o el asesoramiento no personalizado. Esta revisión sugiere que las intervenciones breves, adaptadas e instructivas, pueden mejorar las conductas dietéticas a corto plazo. Sin embargo, la evidencia de un mantenimiento del cambio de comportamiento a largo plazo es limitada.
Con respecto a las Intervenciones Breves en alimentación, dos son los focos de interés principales: el primero es saber que contenidos debe tener una IB en alimentación como ya escribimos en el blog en Comer sano: lo que tienes que saber, y que tienes que hacer (recordar que disponemos de un folleto de alimentación publicado muy útil Come bien, vive sano). Por otra parte, es difícil hacer una IB de alimentación con poco tiempo (Ver Qué recomendaciones dar sobre alimentación en 30 segundos) y más difícil ser claros y coherentes cuando los clínicos hablamos sobre que es una alimentación saludable. Pero es posible y como ejemplo os enlazo el genial y educativo video que acaba de publicar nuestra compañera Juana Gomez sobre Fomento de una alimentación saludable Intervención Breve.



 El otro punto de interés es conocer las técnicas a emplear para cambiar conductas en salud, y Como podemos dar mejor un consejo nutricional en la consulta. Los autores del estudio que hemos comentado hoy destacan la importancia de vincular la eficacia de la intervención con los componentes subyacentes de la misma. Nos dicen que los estudios futuros deberían describir las intervenciones en detalle para permitir la identificación y la replicación de la información, por ejemplo, mediante la publicación del protocolo de intervención. Las intervenciones breves de nutrición nos proporcionan una estrategia simple, adaptable y rentable para mejorar los comportamientos alimentarios a nivel de la población, y merecen una mayor investigación. Específicamente, las intervenciones con eficacia a corto plazo deben investigarse a largo plazo para determinar si las intervenciones breves de nutrición pueden facilitar cambios sostenidos en las conductas alimentarias.

Paco Camarelles


jueves, 8 de febrero de 2018

¿Qué le digo a un paciente que quiere perder peso?


¿Qué le digo a un paciente que quiere perder peso?


Este es un asunto complejo, que requiere un tiempo del que no siempre disponemos y sobre el que, a veces, pensamos que es casi una “misión imposible”. Trabajando en Atención Primaria, desde hace cerca de tres décadas, he invertido la mayor parte de mis esfuerzos formativos y de mi actividad asistencial en trabajar sobre alimentación, y mi impresión es que la pérdida de peso es algo factible, pero los continuos cambios de consulta no me habían permitido observar si estas bajadas de peso se mantenían a lo largo del tiempo.

Hace dos años realicé una revisión de los artículos, guías y directrices sobre su abordaje, que ahora se acaba de publicar en la revista Enfermería Clínica: ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA. REVISIÓN.Sobrepeso y obesidad: eficacia de las intervenciones en adultos  y sí, las dietas de restricción calórica consiguen bajadas de peso de 4-29 kg, pero los estudios de seguimiento muestran que a los 4-7 años de la finalización, del 29-64% de los participantes habían recuperado todo el peso, o más, sin encontrarse mejoras de salud más allá del cambio de peso.

Por eso ahora, mi enfoque se centra en el cambio de hábitos y los objetivos que pactamos los fijamos en términos de salud en lugar de la pérdida de peso. Siguiendo el planteamiento de Eva Lamote de Griñon, en el proyecto ATTCCAPO (Aplicación de Técnicas para el Cambio de Conducta en el Paciente Obeso), los objetivos son aprender a comer regularmente, programar actividades físicas para disfrutar, no para perder peso, desarrollar habilidades mentales (como identificar sentimientos y necesidades o aprender a desarrollar pensamientos positivos) y habilidades corporales (aprender a aceptar el propio cuerpo y aprender a cuidarse).
Normalmente pido a la persona, que quiere o debe realizar una modificación de sus hábitos alimenticios, un registro de su alimentación durante una semana, lo más completo y detallado posible, y a partir de él trabajo sobre este esquema, que elaboré tras la revisión


Respondiendo a la pregunta planteada, les digo a mis pacientes que vamos a trabajar sobre cómo mejorar su alimentación y su estilo de vida en conjunto, que tenemos que revisar cómo come, pero también cuanto se mueve, su consumo de alcohol, por las calorías que éste puede aportar y otros elementos, como el sueño, todo con un objetivo: mejorar su salud. El cambio de peso es solo un efecto “secundario"
Juana Gomez Puente. Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. 

lunes, 5 de febrero de 2018

Alimentación y actividad física para prevenir el cáncer. Día Mundial Contra el Cáncer 2018.


Coincidiendo con el Día Mundial contra el cáncer 2018 (DMCC), que  se celebra todos los años el 4 de febrero, es el momento de hacer un repaso de los temas más actuales en discusión que me han llamado la atención.
Lo primero reseñar el Continuous Update Project (CUP) Matrix de la World Cáncer Research Fund  International. El Proyecto de actualización continua es un programa para analizar la investigación global sobre cómo la dieta, la nutrición, la actividad física y el peso afectan el riesgo y la supervivencia del cáncer. Se trata de un recurso científico de confianza y autoridad que respalda las directrices y políticas actuales para la prevención del cáncer. Los hallazgos del proyecto sirven para establecer las recomendaciones internacionales de prevención del cáncer. Una tercera parte de los cánceres más comunes pueden prevenirse a través de la dieta, el control del peso y la actividad física como se puede leer en el sumario de las evidencias que ha encontrado el proyecto. Muy interesante la matriz resumen del proyecto. Con un código de colores se puede ver con que cánceres se relacionan la alimentación y la actividad física. El consumo de alcohol y la obesidad se relacionan con el mayor número de cánceres.


























En el día  a día los médicos de familia y enfermeras nos enfrentamos a los aspectos sociales, familiares y económicos que implica un diagnóstico de cáncer. Este ha sido el tema elegido en el reciente VII Foro contra el Cáncer por un enfoque integral  de la Asociación Española Contra el Cáncer AECC. En este Foro se han tratado los problemas no visibles de las personas con cáncer. Para este Foro la AECC ha dado a conocer el informe “El impacto económico del cáncer en las familias en España”. Cada año unas 25.000 personas con cáncer en España están en riesgo de exclusión social a causa del diagnóstico de esta enfermedad. Desde la AECC, hacen una petición al Estado para “crear un Plan de Protección Integral a las Familias con Cáncer con medidas concretas orientadas a evitar esta situación de vulnerabilidad.
Para finalizar destacar la barrera para la elección informada en el cribado del cáncer: el analfabetismo estadístico de médicos y pacientes, según nos cuenta Ernesto Barrera en Twitter, que comenta un artículo de Recent Results Cancer Res,  lo que es y lo que implica el concepto "Statistical Illiteracy". Tanto pacientes como médicos nos manejamos muy mal para entender la evidencia sobre la prevención y los cribados. (resumen traducido).  
  • En una muestra de 5000 mujeres, el 92% sobreestimó la reducción de mortalidad del cáncer de mama mediante mamografía .
  • En una encuesta a más de 400 médicos de familia, casi la mitad creía erróneamente que si más cánceres se detectaban en un cribado se demostraba que este salvaba vidas.   
Paco Camarelles


jueves, 1 de febrero de 2018

Consumo de tabaco y riesgo cardiovascular ¿Donde está el límite?


Bajo consumo de cigarrillos y riesgo cardiovascular.
El British Medical Journal (BMJ) ha publicado el 24 de enero este esclarecedor artículo que comentamos hoy en el blog: “Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports” 
Se trata de un meta análisis, que incluye 55 publicaciones de 141 estudios de cohortes, y estudia la relación entre el consumo bajo de cigarrillos por día, entendiéndose tabaquismo leve un consumo de 1 a 5 cigarrillos por día, y el riesgo de presentar una enfermedad coronaria o un accidente cerebrovascular.


En el entorno en el que vivimos, ya sea en la consulta, en la sala de espera, en una reunión de amigos o en la cola del mercado, es habitual escuchar algunas de las siguientes frases: “Yo solo me fumo un cigarro después de comer” “Por un cigarro al día que fume no me va a pasar nada” “No es lo mismo fumar un paquete de 20 cigarrillos que uno al día”,”¡Cuánto más fumas es peor!” por poner algunos ejemplos.
En este estudio, lo autores, afirman que fumar de uno a cinco cigarrillos por día está asociado con un riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, siendo este dato sustancialmente más alto de lo que muchos profesionales de la salud o fumadores reconocen, en comparación con el grupo de no fumadores. 
Los hombres que fuman un cigarrillo aproximadamente por día tienen un 48% más de riesgo de enfermedad cardíaca y un 25% de riesgo de accidente cerebrovascular que los no fumadores; y en mujeres, existe un 57% más de riesgo para enfermedades cardíacas y un 31% para accidentes cerebrovasculares.
NO EXISTE UN NIVEL SEGURO DE TABAQUISMO
Aquellos fumadores que disminuyen la cantidad de cigarrillos pueden beneficiarse de grandes reducciones en el riesgo de cáncer y algunos beneficios sobre las enfermedades cardiovasculares, pero con este artículo, volvemos a incidir en que no existe un nivel seguro de tabaquismo. Por lo que aquellos fumadores con consumo bajo de cigarrillos deben asumir que continuar fumando causa daño.
Para poder evitar la mayor parte del riesgo asociado con la enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, no se trata de fumar menos sino de no fumar.
LA MEJOR OPCIÓN: NO FUMAR  
María del Campo Giménez. grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS de semFYC,

lunes, 29 de enero de 2018

¡Practica SHARE! El arte de compartir decisiones en el encuentro clínico


¡Practica SHARE! El arte de compartir decisiones en el encuentro clínico

Todos los días, durante el encuentro clínico, los profesionales de la salud y las personas y familiares que atendemos en la consulta, tomamos decisiones que tienen que ver con la salud.

Algunas veces, los pasos a seguir son claros. Sin embargo, es frecuente que nos encontramos con decisiones que conllevan una gran incertidumbre.  Estas decisiones pueden estar presentes en diversos contextos/situaciones del encuentro clínico, desde solicitar una prueba de screening (como el PSA), tratar o no una enfermedad aguda (como una faringitis), decidir entre distintas alternativas terapéuticas en una enfermedad crónica, hasta decisiones de tipo social como el ingreso en una residencia, o de gran trascendencia, como decidir la forma en que se desea morir. 

Por otra parte, los pacientes desean tener más información y participar más activamente en la toma de decisiones. En estos últimos años se ha extendido el concepto de Toma de Decisiones Compartidas. Existen múltiples definiciones. Una de ellas lo define como una conversación entre clínicos y pacientes en la que hay al menos dos partes involucradas que piensan, hablan y sienten juntas cómo resolver una situación para alcanzar una solución que tenga sentido intelectual, emocional, y práctico (Ver a Victor Montori en Aquí tomamos decisiones Aquas blog)

Las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisión (HATD) son instrumentos para pacientes que se han desarrollado para ayudar a comunicar la mejor evidencia científica disponible en ciertas situaciones. Su objetivo es proporcionar información equilibrada sobre las opciones disponibles y sus beneficios y riesgos para apoyar a la toma de decisión y mejorar su participación.  Deben cumplir ciertos criterios de calidad que han sido estandarizados (1) . Aunque las HATD no lo garantizan, facilitan tener una conversación basada en la evidencia con nuestros pacientes. Han demostrado ser útiles en contextos de Atención Primaria, añadiendo poco tiempo a la consulta y aumentando la satisfacción de profesionales y pacientes (2). 
Sin embargo, hay muchas situaciones en las que no disponemos de HADT en las que es posible y deseable aplicar la TDC. A partir de un modelo desarrollado por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), hemos realizado una adaptación para guiar la conversación entre clínicos y pacientes y facilitar la toma de decisiones compartidas en la consulta.

  

El modelo SHARE consta de los siguientes pasos:

·         Identifica Situaciones del encuentro clínico para invitar a compartir decisiones

·          Habla claro sobre números y opciones. Haz de la incertidumbre una oportunidad de diálogo.

·          Aclara sus valores y preferencias. Atiende sus emociones. Acompaña el proceso.

·          Resume, recapitula. Respeta su ritmo. Si es posible alcanzad juntos una decisión.

·          Empodérale para que pueda implementar su decisión. Evalúa si la solución encaja:

Ten en cuenta que se trata de un proceso dinámico y que las decisiones pueden cambiar.


Bibliografía
1.    Manual con criterios de evaluación y validación de las herramientas de ayuda para la toma de decisiones (basado en los criterios del International Patient Decision Aid Standards (IPDAS
2.    Resumen sobre Légaré F y  Thompson-Leduc  P(Twelve myths about shared decision making. Pat Edu Couns 2014;96:281-6) Algunos mitos sobre decisiones compartidas  


Autoras

Valeria Pacheco Huergo y Ana Carvajal de la Torre 

Médicas de Familia en Barcelona y Coruña

Miembros de Grupo Comunicación y Salud



jueves, 25 de enero de 2018

Cada intento cuenta para dejar de fumar. Every Try counts


Una nueva campaña de prevención y control del tabaquismo ha sido lanzada recientemente por la FDA, "Every Try Counts", “Cada intento cuenta”, que tiene el objetivo de alentar a los fumadores de cigarrillos a que abandonen el consumo de tabaco a través de mensajes de ayuda, los cuales destacan los beneficios para la salud de su abandono. Tambien en español

La campaña está basada en una web que tiene recursos para dejar de fumar, como un programa de mensajes de texto, una aplicación móvil, entrenadores capacitados para ayudar a dejar de fumar (con los que se puede comunicar a través de chat en línea o por teléfono), e información sobre medicamentos para dejar de fumar aprobados por la FDA.

Los objetivos de la campaña "Every Try Counts" son cambiar las actitudes y creencias sobre lo que significa dejar de fumar, aumentar la motivación para intentar dejar de fumar nuevamente y alentar a los fumadores a "practicar el abandono", ya que cada intento los hace más propensos a tener éxito. Los mensajes de la campaña son muy útiles incluso para aplicar en nuestras consultas de medicina de familia y enfermería:

·         Es importante desarrollar la confianza y reducir las barreras mentales para dejar de fumar en los fumadores con mensajes que expliquen cómo, mediante pequeños pasos, pueden abandonar el consumo de tabaco de forma permanente.
·         Hay que replantearse experiencias negativas pasadas como pasos positivos para dejar de fumar.
·         Ayuda el inculcarles a los fumadores que están preparados para dejar de fumar y motivarlos para comenzar a intentarlo lo antes posible y con más frecuencia.
·         Hay que celebrar cada intento para dejar de fumar. Sin emitir juicio de opinión para alentar a los fumadores a seguir repitiendo los intentos, hasta que logren abandonar el consumo de tabaco de forma definitiva.

El enfoque de esta nueva campaña es muy distinto de la anterior de la FDA que comentamos en el blog en la entrada  Autopsia de un asesino y consejos de sus víctimas. Hay un giro comunicacional que se aleja del miedo para lograr el objetivo de dejar de fumar. En la anterior campaña de los CDC Consejos de las víctimas se mostraban los testimonios de víctimas reales del tabaco (no eran actores). Mostrando las vidas de aquellas personas que están seriamente afectadas por enfermedades causadas por el tabaco, los CDC pretendían alentar a los fumadores a no fumar, y a los jóvenes a no iniciarse. La nueva campaña tiene un enfoque positivo, lo que reabre el debate sobre cuál es la mejor forma de plantear los mensajes de una campaña sanitaria para producir cambios en las personas. Campañas sanitarias para dejar de fumar(1). De todas formas, en la nueva campaña Every Try Counts nos informan que van a evaluar su resultado al igual que hicieron con la anterior. La anterior campaña no solo logró reducir la morbilidad y la mortalidad atribuibles al consumo de tabaco, sino que también fue una intervención en los medios de comunicación muy rentable. A Cost-Effectiveness Analysis of the First Federally Funded Antismoking Campaign. y CDC

En nuestro país, y después de muchos años sin ninguna campaña sanitaria para la prevención y control del tabaquismo, el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad MSSSI lanzó hace pocos meses la campaña #nonsmokingchallenge. En su web nos dicen que “Esta campaña está dirigida especialmente para jóvenes fumadores y no fumadores que buscan desafiar a la sociedad y acabar definitivamente con el nocivo hábito de fumar. La campaña se apoyará en las nuevas tecnologías, principalmente las redes sociales”.
Si comparamos ambas campañas, la americana y la española, se me viene a la mente algunas consideraciones:
·         Consideraciones sobre la audiencia a la que va dirigida el mensaje que determina el mismo. En el caso de la campaña española va dirigida a jóvenes con un mensaje innovador, cercano al lenguaje que emplean los jóvenes. Muy acertado el considerar el abandono del tabaco como un reto social y personal.  Aunque una campaña no debe basarse solo en un mensaje “bonito” y a una puesta en escena atractiva para su audicencia.
·         Cualquier mensaje para que un fumador deje de fumar debería estar unido a un sistema de ayuda para el que haga caso al mismo y quiera dejar de fumar. En el caso español no existe tal posibilidad.
·         Toda campaña tendría que tener un sistema de evaluación de resultados. Inexistente en la campaña española.
Para la próxima campaña el MSSSI tendría que tener en cuenta estas consideraciones y contar con la colaboración del movimiento de prevención y control del tabaquismo en España, que seguro que les podemos aportar muchas cosas y mejoramos entre todos el resultado.

Paco Camarelles