Obesidad y Diabetes: ¿Será suficiente con los nuevos fármacos?

 

Una reciente editorial de la revista The Lancet:  Treating obesity and diabetes: drugs alone are not enough nos aporta reflexiones sobre la comercialización de nuevos fármacos para el tratamiento de la obesidad y la diabetes. Estas son sus líneas argumentales principales:

• La prevalencia mundial de la obesidad alcanzará la escandalosa cifra de 1000 millones de personas en 2030, y las políticas de Salud Pública para frenar esta escalada no consiguen controlar el problema. Para los pacientes que padecen obesidad, y que han probado con poco éxito otros abordajes, se abre una brecha de optimismo ya que la toma de un fármaco puede cambiar su vida.
• Nuevos fármacos como la Retatrutide (triple antagonista de la GLP-1, GP y receptores glucagon) se ha ensayado con resultados notables en reducción de peso (reducción hasta un 24,2%), y va a competir con la Semaglutida y la  Tirzepatide en la feroz y competitiva carrera para comercializar el fármaco más eficaz para perder peso. Millones de euros están en juego. 
• Las dudas sobre su seguridad son motivo de estudio (JAMA pancreatitis, obstrucción intestinal….), y no tenemos datos de su seguridad  a largo plazo. Hay otros potenciales efectos adversos como alopecia e ideación suicida en consideración (FDA)
• ¿Dónde ponemos el dintel para empezar a tratar la obesidad: IMC 35?, y ¿Qué hacemos con  los pacientes que están entre un IMC entre 25-35 y que quieran usar los fármacos para perder peso?
• ¿Quién puede asumir el costo de perder peso (300-1200 dólares al mes en USA)?, sobre todo si sabemos que tras dejar el tratamiento se recuperan las dos terceras partes de lo perdido. ¿Será un tratamiento para toda la vida?

Pero hay otros aspectos importantes sobre los nuevos fármacos sobre los que habla la editorial:

• La desigualdad aumentará entre aquellos que pueden pagar (y con menos necesidades) y aquellos con mayores cargas de enfermedad en los grupos más desfavorecidos socialmente y en los países más pobres.
• La obesidad es producto no sólo de las circunstancias y el comportamiento de un individuo, sino también de la sociedad en general, moldeada por los mercados mundiales de alimentos y los acuerdos comerciales. Se necesitan enfoques multidimensionales para frenar los efectos del entorno obesógenico, particularmente contra una industria internacional que promueve la sobreproducción de alimentos y bebidas baratos. Ver LA ILUSIÓN DE LA ELECCIÓN de los alimentos que comemos. Por qué alguien ya decidió que comerás en el almuerzo
• Es necesario aumentar la actividad física; Caminar y andar en bicicleta para ir al trabajo o a la escuela debería normalizarse y hacerse más fácil y seguro. Es necesario implementar impuestos al azúcar y restricciones a la comercialización de alimentos ultra procesados con alto contenido energético y graso. La prevención debe ser la base sobre la que se sustenta todo lo demás.

Muchas dudas y reflexiones sobre los nuevos fármacos que ya, hace un año, se comentaron en la editorial de la revista Atencion Primaria ¿Podrán los nuevos fármacos frenar la epidemia mundial de la obesidad y el sobrepeso?

Paco Camarelles

Mas sobre obesidad 

Cuídate, cuidando el planeta: VII Semana del Autocuidado del 16 al 23 de octubre 2023

 

Bajo el lema Cuídate, cuidando el planeta, la semFYC, a través del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, celebra a lo largo de esta semana la VII Semana del Autocuidado, un proyecto que arrancó con el lanzamiento de la encuesta anual el pasado mes de julio. Con la salud planetaria como tema central de esta edición, durante estos días se irán publicando recomendaciones del PAPPS en diferentes temas relacionados con el autocuidado. Entre ellos destacan:

• La inactividad física, cuarto mayor riesgo de mortalidad a nivel global;
• La salud respiratoria, para la que es esencial no fumar ni vapear, evitar la exposición a la contaminación y al humo de segunda mano, entre otras;
• La salud emocional, de la que se publicará un decálogo de consejos;
• La utilización de fármacos y su impacto medioambiental;
• La alimentación y la importancia de llevar una dieta planetaria.

Hay que recordar que el autocuidado es una estrategia frecuente, permanente y continua que utilizan las personas para responder a una situación de salud o enfermedad, sin la que el sistema sanitario se vería sobrepasado y se colapsaría.

La semana comienza con la infografía Cuídate, conociendo el impacto ambiental de los fármacos. La prescripción de fármacos es uno de los mayores contribuyentes a la huella de carbono que genera el sistema sanitario, siendo de especial importancia en Atención Primaria. Todos los fármacos tienen un impacto en el medioambiente: la huella de carbono de la producción, el almacenaje, el empaquetado, el transporte y la gestión de los residuos, y genera más emisiones de CO2 que la industria automovilística. En los últimos años se ha demostrado reiteradamente que los productos farmacéuticos, tanto en su forma nativa como sus productos de transformación, están presentes en el medio ambiente y que algunos de ellos pueden ser tóxicos para distintos organismos, así como acumularse en sus tejidos. En algunos casos, la toxicidad de los productos de degradación es incluso mayor que la de la forma nativa del fármaco. Ver noticias semFYC

La infografía contiene consejos dirigidos a pacientes sobre el uso responsable de fármacos y recomendaciones sobre el reciclaje de medicamentos. También recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios para minimizar el impacto de los fármacos en el medio ambiente:

• Conocer la huella de carbono del fármaco que se va a prescribir: cuando existan diversas opciones adecuadas para el paciente, prescriptores y farmacéuticos deben disponer de los datos para recomendar la menos perjudicial para el medio ambiente.
• Conocer las presentaciones farmacéuticas actuales (número de comprimidos por caja) para ajustar la prescripción a la duración del tratamiento.
• Evitar la prescripción en exceso (recetas repetidas, prescripciones de mayor duración de la necesaria…), que conlleva desperdicios y acumulación de fármacos sin usar. La Unión Europea recomienda que la industria farmacéutica optimice el envoltorio de los medicamentos para que se puedan dispensar las dosis que mejor se ajusten a las necesidades de los pacientes.
• Si el fármaco se va a tomar de manera esporádica, hacerlo constar en la receta para que su retirada de la oficina de farmacia no sea sistemática, sino según necesidad (acotar el número de recetas/año).
• Revisar de forma periódica el tratamiento crónico y desprescribir, si está indicado.
• Evitar la «medicalización» y la polifarmacia.
• Conocer las guías de práctica clínica para realizar una prescripción racionalizada, basada en la evidencia y siguiendo los estándares de calidad.
• Evitar la prescripción de fármacos de valor intrínseco bajo.
• Fomentar en la población el uso racional del medicamento. No acumular cajas de fármacos en los domicilios. 
• Revisar la adherencia al tratamiento de los y las pacientes: se estima que una proporción considerable de los medicamentos vendidos no se llegan a consumir.

 OS ANIMAMOS  A PARTICIPAR EN LA VII Semana del Autocuidado

Paco Camarelles

Nuevos fármacos financiados para la deshabituación del tabaco

 

Ha sido noticia recientemente que el fármaco citisina ya dispone de financiación por parte del Ministerio de Sanidad. La noticia sobre su financiación está provocando un aumento significativo de las demandas de ayuda para dejar de fumar en nuestras consultas de medicina de familia y está acaparando la atención mediática. En la editorial de la revista Atencion Primaria “Nuevos fármacos financiados para la deshabituación del tabaco”, queremos señalar la importancia de intervenir sobre el consumo de tabaco en las consultas del médico de familia, qué lugar tienen los fármacos en la deshabituación tabáquica y la justificación de su financiación, qué puede aportar la citisina, y reflexionar sobre la oportunidad de intervenir sobre el consumo de tabaco de nuestros pacientes.

Si usamos fármacos como la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión, vareniclina o citisina podemos multiplicar hasta por 2,5 los resultados obtenidos en el abandono del tabaco al usar placebo. Para las terapias farmacológicas, se ha estimado que una persona dejará de fumar con éxito (logrará una abstinencia de 6 meses) por cada 6 a 23 personas tratadas. Dejar de fumar es una estrategia preventiva muy eficaz y, por lo tanto, merece ser una prioridad por parte de los médicos y los responsables políticos. Esta comparación se puede demostrar mediante los números necesarios a tratar (NNT) para lograr un efecto de intervención. Cuando se trata del tratamiento de la dependencia del tabaco, el NNT para lograr que una persona deje de fumar a largo plazo es bajo. Para obtener un abandono del consumo de tabaco a largo plazo mediante el uso de un consejo breve (< 5 min), el NNT es 40. El NNT para lograr la abstinencia se puede traducir a NNT para prevenir una muerte prematura si tenemos en cuenta que de cada 2 fumadores que no dejan de fumar a largo plazo, uno moriría por una enfermedad relacionada con el tabaquismo. Esta cifra es muy baja en comparación con otras intervenciones.

La financiación de la citisina es una oportunidad para fomentar el abandono del tabaco, pero no hay que olvidar la necesidad de implementar un abordaje cognitivo conductual para incrementar la tasa de cesación y mejorar la calidad y expectativa de vida. Y, desde luego, avanzar más en otras medidas de prevención y control del tabaquismo. El Plan integral de prevención del tabaco no puede esperar más. 

Paco Camarelles Y Rodrigo Córdoba. 

Citisina: Nuevo (y antiguo) fármaco para dejar de fumar

El tratamiento más efectivo para el cese de tabaco es la combinación de APOYO COGNITIVO-CONDUCTUAL+FÁRMACOS. Los fármacos multiplican x 2-3 las posibilidades de éxito, por lo que SIEMPRE QUE SEA POSIBLE ESTÁ INDICADO DAR FÁRMACOS (salvo contraindicaciones). Ver Como ayudar a dejar de fumar a tu paciente. El problema con los fármacos financiados para ayudar a dejar de fumar (vareniclina, Bupropion, y Terapia Sustitutiva con Nicotina) es que se ha suspendido recientemente la comercialización de vareniclina (por contaminación con nitrosaminas), el bupropion tiene problemas de desabastecimiento, y la TSN no está financiada en todas las comunidades autónomas ni en todas sus presentaciones.

Victoria Güeto , coordinadora del GAT de semFYC, ha presentado en el último congreso de semFYC de Palma de Mallorca, una actualización de la Citisina como un fármaco que puede estar comercializado en breve en España para dejar de fumar. La citisina está comercializada actualmente en 18 países en total, la mayor parte del Este de Europa, pero también por ejemplo en Canadá. En la presentación se repasa la farmacología (agonista parcial de receptores nicotínicos de la acetilcolina), la dosis y posología a emplear, y la evidencia sobre su eficacia. VER PRESENTACION

Con respecto a la eficacia de la Citisina para ayudar a dejar de fumar destacar que:

• Frente a placebo, una revisión sistemática con metanálisis de 8 ECA con n= 4.020 encuentra una tasa de abstinencia 59% más alta de Citisina frente a placebo (p <0,00001). Número necesario para tratar (NNT) de 6,35. (Hajek P l)
• Frente a TSN, un estudio encuentra tasas de abstinencia autoinformadas más altas con Citisina frente a TSN (Walker)
• Frente a vareniclicna, En los estudios que compararon citisina frente a vareniclina, el primero de ellos no consiguió demostrar la no inferioridad. Citisina 25 días fue significativamente inferior a vareniclina 84 días, aunque no se llevaron mucha diferencia. En el otro que es el de los maories de Nueva Zelanda, que comparaba citisina con vareniclina ambas con duración de  84 días ( alargaron la citisina a 84 días, dando 2 cp al día a partir del día 21),  si se demostró la no inferioridad, e incluso hubo más cesación con citisina. A raíz de este último estudio se ha puesto en cuestión la duración del tto con citisina. (Probablemente 25 días se queda un poco corto). (Courtney RJ  y Walker N)
• Por ultimo, una revisión sistemática del coste efectividad de Citisina frente a Vareniclina concluye que la Vareniclina y la Citisina son intervenciones efectivas para ayudar a dejar de fumar, Citisina produjo menos efectos secundarios, estimándose que es más costoefectiva (menos coste por año de vida ganado) (Leaviss) 

Las conclusiones de Vicky en esta actualización es que CitisIna es similar a Vareniclina, con menor vida media, posología más engorrosa, que parece tratarse de un fármaco seguro y eficaz (a falta de más estudios), y que se cuestiona la duración del tratamiento. Si llega a España con precio adecuado puede ser una alternativa interesante por su bajo coste.

Paco Camarelles.

Agradecer a Vicky su magnifica presentación y generosidad. Tanto Victoria Gueto como Paco Camarelles declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés. 

Como ayudar a dejar de fumar a tu paciente.

El próximo 1 de enero de 2020 el Sistema Nacional de Salud comenzará a financiar dos fármacos para ayudar a dejar de fumar, la vareniclina y el  bupropion, como ya comentamos en la entrada del blog  Posicionamiento del Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la semFYC respecto a la Financiación del tratamiento farmacológico para dejar de fumar. Y vamos a ser los médicos de familia los que vamos a hacer la prescripción.

Para ello es necesario ponernos al día sobre la deshabituación tabáquica. En la siguiente imagen se resumen los puntos clave que hay que conocer para que la ayuda a nuestro paciente fumador sea más eficaz. 

Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psicológica, una conducta aprendida y una dependencia social. Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción a la nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos cuando no estén contraindicados), desaprender una conducta (mediante estrategias conductuales) y modificar la influencia del entorno. Todo ello y más se detalla en el oportuno y reciente artículo de FMC “Terapéutica en APS. Tratamiento de deshabituación tabáquica”. Este articulo estará en abierto para ser consultado hasta el 31 de diciembre de 2019.  

Os recuerdo que tenéis disponible el protocolo de tres visitas para ayudar a dejarde fumar,  y el Plan personal para dejar de fumar. Como manejar los fármacos para ayudar a dejar de fumar lo podéis consultar en la Guía de bolsillo semFYC para el tratamiento del tabaquismo

 

Sobre la financiación de fármacos sabemos que va a ser una vez al año y bajo receta electrónica, y con una serie de criterios de prescripción: tener motivación expresa de dejar de fumar constatable con al menos un intento en el último año, fumar diez o más cigarrillos al día y tener un alto nivel de dependencia (Fagerstrom mayor de 7). Algunas Comunidades Autónomas ya han empezado a elaborar los protocolos de prescripción de los fármacos y decidir cómo se organiza la misma. Me gustaría equivocarme pero esto pinta que va a ser un galimatías nacional. 

Paco Camarelles

Posicionamiento del Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la SemFYC respecto a la Financiación del tratamiento farmacológico para dejar de fumar.

Ha sido noticia recientemente, con impacto social y profesional, la iniciativa del Ministerio de Sanidad de financiar el fármaco vareniclina para ayudar a dejar de fumar. Ver noticia semFYC: La financiación de uno de los tres tratamientos de cesación tabáquica satisface, aunque no del todo.

El Grupo Abordaje al tabaquismo GAT de semFYC, en colaboración con el grupo de educación sanitaria del PAPPS, hemos elaborado un Posicionamiento del Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la SEMFYC respecto a la Financiación del tratamiento, que revisa lo último sobre la eficacia de estos fármacos y de su financiación para ayudar a dejar de fumar.

Nuestra postura como grupos de trabajo es clara:

• La financiación debe incluir los tres fármacos de primera línea (vareniclina, pero también Terapia Sustitutiva con Nicotina y bupropion), ya que los tres tratamientos han demostrado eficacia y seguridad. Ver Actualización en el tratamiento farmacológico del tabaquismo.
• Que se asegure que la persona que acceda a la medicación esté recibiendo conjuntamente intervención conductual. La mayor efectividad para la cesación tabáquica se consigue con programas multi componentes que incluyen intervención conductual y terapia farmacológica.
• La financiación debe tener carácter universal, sin quedar reservada para pacientes con determinadas patologías relacionadas con el tabaco. VER ¿Porqué financiar los fármacos para dejar de fumar?
• El tabaquismo es más prevalente en los grupos más desfavorecidos socioeconómicamente, por lo que son éstos deben ser los que más se beneficien de esta prestación. VER  Estilos de vida y desigualdad social en Europa (2)
• Como mínimo un tratamiento por persona y año.

Tenemos muy claro en el GAT y el PAPPS que financiar los fármacos para cesación tabáquica es una medida que complementa otras de mayor impacto sobre la prevalencia de los fumadores, como el aumento de precios, el empaquetado genérico, las campañas de prevención  en medios de comunicación, o los espacios sin humo. VER Ya está disponible la vacuna contra el consumo de tabaco. Es hora de aplicarlas conjuntamente.

Paco Camarelles

¿Por qué financiar los fármacos para dejar de fumar?

Quizá podríamos preguntarnos por qué no, si tenemos en cuenta que la mayor parte de los tratamientos para otros problemas de salud, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, están financiados, a veces incluso fármacos que aportan poco o nada a los ya existentes.

Si partimos de cero, lo primero que nos tendríamos que preguntar es si el tratamiento farmacológico es efectivo: los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis nos dicen que el empleo de los tratamientos de primera línea duplicarían al menos las tasas de abandono. Pero además de efectiva la intervención en tabaco es muy eficiente, considerándose la intervención breve una de las actividades preventivas más coste-efectivas. La intervención sin embargo no se limita a su aspecto farmacológico, este aumenta las posibilidades de abandono, pero la intervención es de base conductual.

Con estas premisas hemos querido saber en el GAT Madrid si la financiación de fármacos para dejar de fumar, en las condiciones reales de la práctica clínica en Atención Primaria en nuestro medio, aumenta las tasas de abandono a largo plazo. Una revisión Cochrane constata que la financiación aumenta el número de intentos de dejar de fumar, el empleo de fármacos y las tasas de abstinencia, aunque la gran mayoría de estudios están hechos en aseguradoras privadas, en ámbitos en los que muchas intervenciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas no están financiadas, no en sistemas públicos de salud como el nuestro. Los resultados de nuestra investigación (proyecto FIS) acaban de ser publicados: Subsidized pharmacological treatment for smoking cessation by the Spanish public health system: A randomized, pragmatic, clinical trial by clusters

El estudio es un ensayo clínico por conglomerados, esto es, se aleatorizaron los centros de salud participantes, en dos ramas, una en la que se financiaba totalmente el tratamiento farmacológico, y otra que seguía la práctica habitual. La única diferencia entre centros era la financiación del tratamiento. Fue un ensayo pragmático, es decir, en las condiciones reales de nuestra práctica: los únicos criterios de inclusión fueron los de indicación de tratamiento farmacológico, no había visitas formales de seguimiento protocolizadas, la aplicación de la intervención era proporcionada por los propios profesionales del paciente, y de manera flexible.  Se incluyeron pacientes fumadores de más de 10 cigarrillos diarios (criterio de evidencia para la eficacia del tratamiento) sobre los que los profesionales intervenían en relación con el tabaco, estuvieran o no interesados en hacer un intento de dejar de fumar. Participaron 255 profesionales de 23 centros de salud  y 1154 pacientes, 387 en el grupo control y 767 en el de intervención. Las pérdidas en ambos grupos fueron similares.

El análisis estadístico del resultado principal se hizo por intención de tratar. Se realizó un modelo de regresión logística multinivel, teniendo en cuenta el efecto del conglomerado (el centro de salud) en el resultado. En el grupo de intervención dejaron de fumar 118 pacientes (15.4%) y 37 (9.6%) en el control. Acudieron a realizarse la carboximetría 14 (38%) de los abstinentes del grupo control y  57 (48%) del de intervención, confirmándose la abstinencia en  12 pacientes del primero (3.1%) y 49 del grupo financiado (6.4%). La OR ajustada fue de 1.75 (1.1-2.8, IC 95%) para la abstinencia autorreferida y 1.72 (0.7-4) para la validada, no significativa, en relación con la falta de potencia por la baja de proporción de participantes que acudieron a hacer la carboximetría. Otros resultados relevantes fueron el aumento del número de intentos y del empleo de tratamiento farmacológico en la rama financiada. Los resultados sin similares a los de otros estudios publicados.

El estudio tiene sesgos inevitables, dadas las características del estudio, el diseño por conglomerados, que si bien era necesario para evitar la contaminación, obligaba a asignar los grupos antes de la captación de pacientes, lo que también favoreció un reclutamiento menor y más lento en el grupo control. Pero también tiene fortalezas, sobre todo el carácter pragmático, la realización en consultas de atención primaria de medicina y enfermería en las condiciones habituales de la práctica clínica.

Los resultados contribuyen a confirmar los resultados conocidos de revisiones previas de que la financiación de los tratamientos aumenta las tasas de abandono del tabaco a largo plazo, también en un sistema público de salud como el nuestro.  Se trata de una medida que complementa otras de mayor impacto sobre la prevalencia de fumadores, como el aumento de precios o los espacios sin humo. La financiación permitiría normalizar también la intervención en tabaco, que aún se aplica de manera escasa y heterogénea. No conviene olvidar, sin embargo, que el tratamiento básico del tabaquismo es de orientación conductual, y el tratamiento farmacológico un facilitador muy importante, por lo que debemos evitar reducir el tratamiento a una mera prescripción farmacológica. 
Para saber mas ver la entrada del blog "Actualización en el tratamiento del tabaquismo" 

Cesar Minue Lorenzo

Tratamiento farmacológico de los trastornos por consumo de alcohol

En el pasado mes de agosto de 2016 ha sido publicado un interesante y necesario  resumen de la revisión sistemática que hizo la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality de USA) sobre la evaluación de la eficacia, efectividad comparativa, y adversos efectos de los medicamentos para adultos con trastornos por consumo de alcohol: Tratamiento farmacológico de los trastornos por consumo de alcohol (Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorder in Outpatient Settings). Los medicamentos pueden ser eficaces en el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol cuando se utilizan en combinación con intervenciones psicosociales. Los trastornos por consumo de alcohol incluyen el consumo perjudicial del alcohol, el abuso  y la dependencia del alcohol. Ver revisión completa.

 

Las principales conclusiones son:

•          El Acamprosato y la naltrexona oral, disminuyen el consumo de alcohol, y los resultados para los pacientes con trastornos por consumo de alcohol. Los estudios no establecen de forma consistente la superioridad de un medicamento sobre otro.
•          La evidencia relacionada con naltrexona inyectable es actualmente limitada.
•          Los estudios no apoyan la eficacia de disulfiram. Este puede ser recomendado para las personas que tienen como objetivo la abstinencia, para los que el acamprosato y  naltrexona orales no son adecuados, y si las personas lo prefieren entendiendo sus riesgos.
•          Los potenciales beneficios de la utilización de estos medicamentos  solos no están bien establecidos.



Pastillas las justas y seguras

Adoptar un estilo de vida saludable depende, en gran parte, de la propia persona. Somos nosotros mismos quienes tenemos la mayor responsabilidad sobre nuestra salud. Adquirir una conducta saludable, o cambiar una no saludable por otra que sí lo sea, es un proceso activo en el que el que uno mismo debe ser el protagonista y con el que van a aprender cosas nuevas (Decálogo para vivir más, mejor y más feliz). Uno de los puntos importantes de este decálogo es aprender  a hacer un uso racional del medicamento. Por eso desde nuestro grupo nos adherimos a la campaña Pastillas las justas que han puesto en marcha la OCU, No gracias y Polimedicado (Ver presentación para profesionales).

Los 7 mensajes claves de la campaña son fáciles y aplicables tanto por nuestros pacientes (ver presentación a los pacientes) como por los profesionales sanitarios:

1.    Conocer los medicamentos que tomamos,

2.    Darle una oportunidad  a las opciones no farmacológicas.

3.    Medicamentos los justos y necesarios.

4.    No hay medicamento “de por vida”.

5.    Los cambios, poco a poco.

6.    No hay medicamentos libres de riesgos.

7.    Lo nuevo no siempre es bueno.
Una buena iniciativa de Enrique Gavilán y resto de participantes. Enhorabuena,

 

Esta necesaria campaña coincide con la publicación del video del Dr Mike Evans “One Simple Solution for Medication Safety”. Solo un 25% de los médicos de familia entregan a sus pacientes la lista con los medicamentos que toman sus pacientes. Explicar para que sirven, como se toman, la dosis, cuando se recetaron y porque, y quien hizo la prescripción es una buena práctica, además de mantener actualizado el listado. El vídeo también hace especial referencia a la seguridad de toma de fármacos y a la notificación de efectos adversos.



¿Es la obesidad una enfermedad?

La obesidad es una condición medica crónica y un problema de Salud Pública cada vez más prevalente en los países desarrollados, pero ¿podemos considerarlo una enfermedad?  En una reciente reunión de la AMA American Medical Association se ha reconocido, por votación entre sus miembros, a la obesidad como una enfermedad, en contra de un informe encargado a un grupo de expertos.

Argumentos en contra de considerarla una enfermedad serian que el exceso de peso incrementa el riesgo de enfermedad (diabetes tipo II, enfermedad coronaria, ictus, hipertensión, dislipemia, algunos cánceres, artrosis, asma, lumbago, apnea obstructiva del sueño, depresión y otras) y muerte pero no en todos los casos. Además esta relación difiere según el sexo, la edad, la etnia y el nivel socioeconómico. De repente un tercio de los americanos se van a convertir en enfermos, lo que puede incrementar su discriminación social (o disminuirla según otras opiniones).

Los partidarios de considerarla una enfermedad argumentan que la obesidad es consecuencia de una conjunción de factores genéticos, de comportamiento alimentario, de factores ambientales del entorno, que afectan al normal funcionamiento de nuestro cuerpo. Las consecuencias en la salud y los costes sanitarios que conlleva la obesidad son bien conocidos, y opinan que si se considera una enfermedad el acceso a los tratamientos disponibles va a ser más fácil (no olvidar que en USA el acceso a la sanidad no es universal). También se aumentaría la implicación de los médicos en su abordaje.

 

El uso del cálculo del Índice de Masa Corporal IMC, es una forma indirecta e imperfecta de medir la obesidad, aunque más precisa que solo medir el peso, y es recomendando por la Organización Mundial de la Salud OMS y otras organizaciones sanitarias. Su medida originalmente diseñada para su uso como indicador poblacional de obesidad,  se ha recomendado ampliamente para su uso en la práctica clínica diaria como un cribado barato para ayudar a valorar en riesgo de enfermedad, junto con la toma de la tensión arterial y la medida de lípidos en sangre.

Muchos factores hay que tener en cuenta en esta decisión de la AMA, el primero es la medicalización que va a suponer la declaración de la obesidad como una enfermedad, otro  son los intereses de los nuevos productos farmacéuticos que se han comercializado recientemente en USA para la obesidad y los tratamientos quirúrgicos, y el tercero son los criterios que utilizamos los profesionales sanitaros para definir lo que es una enfermedad (complejos y muchas veces sujeto a condicionantes sociales, culturales, científicos y otros). A considerar también si la definición de la obesidad como una enfermedad va a mejorar los resultados en salud (podría o no podría según los expertos).

 

Más sobre obesidad en el siguiente enlace

Vareniclina y riesgo cardiovascular.

Hoy invitamos a Regina Dalmau. Cardióloga de la SEC Sociedad Española de Cardiología. Miembro del CNPT.

Actualización por la FDA de la alerta de seguridad sobre los riesgos cardiovasculares asociados al uso de vareniclina.

El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública. Dejar de fumar tiene claros beneficios a corto, medio y largo plazo sobre la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y de otras causas. No obstante la nicotina es una sustancia altamente adictiva, y constituye el principal motivo de recaída en los pacientes que intentan dejar de fumar. Por ello la Guía Americana de Tratamiento del Tabaquismo recomienda además del asesoramiento, el uso de fármacos para dejar de fumar en todos los pacientes que quieran intentar el cese, salvo contraindicación.    

Vareniclina es un fármaco utilizado en la deshabituación tabáquica, que actúa como un agonista parcial del receptor α4β2 nicotínico, implicado en los procesos de adicción y dependencia a la nicotina. Por su efecto agonista mantiene unos niveles suficientes de dopamina como para evitar los síntomas de abstinencia, y por su efecto antagonista evita la sensación de recompensa que produce fumar. En una revisión sistemática reciente de 10 ensayos clínicos, vareniclina a dosis de 1 mg 2 veces al día aumentó la tasa de abstinencia los 6 meses frente a placebo (OR 2,3, IC 95% 2,01-2,66). A dosis de 1 mg vareniclina también fue eficaz (OR 2,09, IC 95% 1,56-2,78). Vareniclina es más eficaz que bupropion, y su eficacia es similar a la de los sustitutos de la nicotina. Además de eficaz, vareniclina es un fármaco que puede considerarse seguro, y generalmente bien tolerado, siendo las náuseas su efecto secundario más frecuente. Su única contraindicación es la hipersensibilidad al principio activo.

No obstante, en el periodo post-comercialización se han añadido ciertas alertas sobre la seguridad neuropsiquiátrica y cardiovascular de vareniclina. Tras ser notificados casos aislados de depresión, agitación, ideación suicida, suicidio y alteraciones del comportamiento en pacientes tratados con vareniclina, la FDA en 2008 solicitó a los fabricantes incluir una advertencia de seguridad en ficha técnica, instando al facultativo a informar al paciente y a sus familiares sobre la importancia de suspender el tratamiento en caso de observarse alteraciones del comportamiento, y a monitorizar la evolución de dichas alteraciones si se dieran. Los análisis secundarios de los ensayos clínicos y los estudios de farmacovigilancia no han demostrado una asociación sólida entre el uso de vareniclina y dichos efectos, que además pueden presentarse en el contexto del síndrome de abstinencia a la nicotina, por lo que existe una dificultad añadida a la hora de establecer su posible relación con el uso de vareniclina.

 

Otro aspecto que ha ensombrecido el uso de vareniclina es el relativo a su seguridad cardiovascular. La polémica se avivó a raíz de la publicación de un controvertido meta-análisis por un grupo canadiense, de metodología muy discutida, que concluía que el uso de vareniclina aumentaba en un 72% el riesgo relativo de eventos cardiovasculares graves. Analizado en términos absolutos, la diferencia de riesgo era de 0,24% entre vareniclina y placebo. A raíz de esta controversia, la FDA solicitó al fabricante de vareniclina (ChampixR) la realización de un meta-análisis para determinar su seguridad cardiovascular. Se analizaron 15 ensayos randomizados de vareniclina frente a placebo (7.002 pacientes). Los eventos fueron adjudicados de forma ciega por un comité independiente, y se consideraron aquellos que aparecieron desde el inicio del tratamiento hasta 30 días después de su suspensión. En este meta-análisis  se detectó mayor incidencia del objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto no fatal e ictus no fatal en el grupo tratado con vareniclina. No obstante, la incidencia de dichos eventos fue escasa en ambos grupos (0,31% en el grupo de vareniclina frente a 0,21% en el grupo placebo), y las diferencias no fueron significativas (hazard ratio 1,95, IC 95% 0,70-4,82). Cabe reseñar que la mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo tratado con vareniclina (0,14% frente a 0,25%) y también fue menor la mortalidad de cualquier causa (0,14% frente a 0,25%), aunque esta diferencia tampoco alcanzó la significación estadística.

Los hallazgos están en la línea del estudio de N. Rigotti, único ensayo de vareniclina frente a placebo en pacientes con enfermedad cardiovascular estable, en el que vareniclina fue eficaz triplicando la tasa de abstinencia frente a placebo a los 12 meses, y en el que a pesar de reportarse escasos eventos cardiovasculares, éstos fueron más frecuentes en el grupo tratado con vareniclina sin diferencias significativas (7.1% versus 5.7%; diferencia 1.4%; 95% IC, -2.3 - 5.0). (3). No obstante, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total fueron inferiores en el grupo de vareniclina, aunque sin alcanzar tampoco la significación estadistica.

A raíz de esta información el 12/12/2012 la FDA ha emitido un comunicado actualizando la advertencia sobre la seguridad cardiovascular de vareniclina en el que insta a los profesionales a ponderar el pequeño aumento de riesgo cardiovascular asociado al uso de vareniclina, frente a la evidencia de los beneficios del cese tabáquico tanto a corto como a largo plazo. En este sentido, cabe reseñar que el cese tabáquico redujo un 36% la mortalidad total en pacientes con enfermedad coronaria en una revisión sistemática de estudios con un seguimiento de al menos 2 años.

En nombre de la Sección de Riesgo Cardiovascular y Rehabilitación de la Sociedad Española de Cardiología y del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, nos gustaría transmitir que estas alertas de seguridad no deberían desalentar el uso de vareniclina a la hora de abordar el cese tabáquico, factor de riesgo ya de por si bastante desatendido. El cese tabáquico es una prioridad en cualquier programa de prevención cardiovascular, y deben usarse los fármacos como herramienta útil a la hora de aumentar las tasas de abstinencia. En cambio es necesario enfatizar la importancia del seguimiento y la monitorización de la tolerancia a los fármacos como aspectos claves a la hora de mejorar la adherencia a la medicación y de aumentar la probabilidad de abstinencia a largo plazo.

Regina Dalmau https://twitter.com/reginadalmau