Cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Grupo PrevInfad / PAPPS

El Grupo PrevInfad / PAPPS ha dado a conocer recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Destacar la excelente y documentada revisión realizada (ver monografía), donde han analizado la magnitud del problema, su marco analítico con una serie de preguntas estructuradas, y la síntesis de la evidencia del tema. Se especifican también las recomendaciones de otros grupos, la estrategia de búsqueda bibliográfica hecha y la bibliografía utilizada. El cribado poblacional estará justificado si existen herramientas con buen rendimiento diagnóstico, aceptadas por la población diana, y terapias eficaces (tanto más cuanto más precozmente se inicien) con efectos secundarios escasos y bien tolerados. El grupo se planteó las siguientes preguntas:

1. Administrar cuestionarios de cribado de depresión mayor a los niños y adolescentes que acuden a consulta en atención primaria, ¿mejora los resultados en salud: mejor calidad de vida, menor incidencia de depresión en la edad adulta, menos muertes por suicidio?
2. ¿Son instrumentos precisos los cuestionarios de cribado de depresión usados en niños y adolescentes en atención primaria? El uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes ¿aumenta la proporción de niños diagnosticados de DM?
3. ¿Cuáles son los daños potenciales del uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes?
4. ¿Las medidas terapéuticas empleadas para la depresión mayor en niños y adolescentes mejoran la sintomatología depresiva?
5. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes?

Y estas son las Recomendaciones de PrevInfad

• No se recomienda el cribado de la depresión en niños menores de 12 años. Recomendación D.
• Dada la falta de disponibilidad de una herramienta de cribado útil, fácil de aplicar en atención primaria y validada en población adolescente española, en la actualidad no es posible evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de la depresión en los adolescentes. Posicionamiento I
• No obstante, dada la importancia de la depresión mayor como enfermedad crónica con alta carga de morbilidad, riesgo de mortalidad, carga social y personal y con potencial de mejoría con tratamiento, PrevInfad considera que el pediatra de atención primaria debería desarrollar habilidades de comunicación y escucha activa, y estar entrenado en la detección de síntomas de depresión, en la evaluación de factores de riesgo y de situaciones vitales estresantes y en la exploración de la conducta suicida en caso de sospecha de depresión mayor. Recomendación del grupo PrevInfad.

 Enhorabuena a Ana Gallego Iborra y grupo PrevInfad

Paco Camarelles

¿Se puede prevenir la aparición de la depresión?

Sobre si se puede predecir y prevenir la aparición de la depresión desde las consultas del médico de familia se acaba de publicar un interesante artículo  Intervention to Prevent Major Depression in Primary Care: A Cluster Randomized Trial realizado en España. El estudio se llevó a cabo en 70 centros de salud de Málaga, Granada, Jaén, Barcelona, Zaragoza, Bilbao y Valladolid, participando 140 médicos de familia y 3.326 pacientes de atención primaria (investigador principal nuestro compañero Juan Bellón médico de familia de Málaga). Tras validar el algoritmo de riesgo de depresión predictD en un estudio anterior, los autores se han propuesto medir la eficacia de la intervención para prevenir la depresión mayor desde la atención primaria.  Los pacientes que realizaron el programa de prevención predictD consiguieron evitar el inicio de episodios de depresión en un 23% y de ansiedad en un 21%, respecto a aquellos otros que siguieron sus cuidados habituales en el centro de salud. Concluyen que, en comparación con la atención habitual, una intervención basada en predictores personales de riesgo para la depresión aplicada por los médicos de familia, proporciona una modesta (aunque sin alcanzar la significación estadística) reducción en la incidencia de la depresión mayor. Más estudios adicionales están justificados. Ver NP del estudio

Recodar que el Grupo de Trabajo del PAPPS para la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de sus Trastornos publica, dentro de las recomendaciones PAPPS, sus Recomendaciones para la prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria. Existiendo unos subprogramas incluidos en la actualidad en el Programa de Promoción de la Salud Mental y de la Prevención de sus Trastornos. En la revisión PAPPS de 2014 se elaboraron dos nuevos subprogramas (Prevención del Acoso Laboral y Prevención del Acoso Escolar), y se revisaron 4 subprogramas (Prevención de la Violencia a la Mujer en la pareja, Prevención del Maltrato en el Anciano, Prevención del Maltrato Infantil y Prevención de Psicopatología en Hijos de Familias Monoparentales). También se han tratado en anteriores publicaciones temas de salud mental a los que los profesionales sanitarios no enfrentamos a diario en nuestras consultas como el de la Jubilación (preparación de la red social tras la jubilación), o la pérdida de un familiar o allegado de un paciente, entre otros temas de gran interés. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL.

 Más que de cribado de la depresión, en las recomendaciones PAPPS, se habla de la importancia de la detección precoz de los trastornos por ansiedad y depresión, y proponen la utilización de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG). En esta escala sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas.

¿Debemos cribar la depresión en el adulto? ¿Se puede prevenir su aparición?

La US Preventive Services Task Force ha dado a conocer sus recomendaciones finales sobre cribado de la depresión en el adulto en el ámbito de la atención primaria de salud en EEUU Final Recommendation Statement Depression in Adults:Screening. Le ha asignado a esta recomendación un grado B "existe una alta certeza de que el beneficio neto es moderado, o  existe certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial".

Algunas cosas a destacar de la recomendación:

• Recomiendan el cribado a todo adulto, independientemente de si presenta algún factor de  riesgo para depresión como son el sexo (más en mujeres), edad (jóvenes o mediana edad), bajo nivel de educación, haber estado casado previamente, en desempleo,  presencia de enfermedades crónicas, otros trastornos mentales, o historia previa de depresión en la familia.
• Con respecto a las recomendaciones anteriores de la USPSTF sobre cribado de la depresión, en esta se ha incluido el cribado de la depresión en embarazadas y en el postparto al haber sido publicado estudios sobre su beneficio.
• La USPSTF nos informa de los test indicados para hacer el cribado en USA (ingles) Patient Health Questionnaire (PHQ), the Hospital Anxiety and Depression Scales in adults, the Geriatric Depression Scale in older adults, and the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).
• No está muy claro cada cuanto hay que hacer el cribado. Si se detecta la presencia de una depresión se recomienda su tratamiento con antidepresivos (precaución embarazadas y si lactancia), y/o psicoterapia.
• En la recomendación se hace una revisión de los posibles daños del cribado y el tratamiento, y de la estimación del beneficio neto.

La American Academy of Family Medicine apoya el cribado en su página web, aunque se han alzado voces críticas sobre el riesgo de medicalización, y dudas sobre los test de cribado JAMA  Screening for Depression—A Tale of Two Questions. La recomendación de cribado de la depresión que hace la USPTF también ha sido valorada en una interesante editorial del BMJ Screen all for depression, But treat judiciously. En la misma se comentan que el cribado propuesto es un camino directo al tratamiento farmacológico o con psicoterapia, que minimiza la importancia que debe tener el razonamiento clínico del profesional sanitario. El acceso inmediato a estos tratamientos debería reservarse para aquellos con síntomas más severos y deterioro funcional, o a aquellos que han respondido previamente a cualquiera de los tratamientos. La recomendación puede poner de relieve la necesidad de mejorar la detección y el tratamiento de los trastornos depresivos, aunque no tenemos actualmente una orientación detallada sobre el mejor curso de acción una vez que se identifica la depresión. Otra consideración importante, que no aborda la recomendación de la USPTF,  es la  del costo del cribado para el paciente, el médico, o el sistema de salud. Como bien dice la editorial los trastornos depresivos son "un grupo clínicamente heterogéneo de condiciones que responden de forma variable a un grupo diverso de intervenciones”, y no disponemos de un biomarcador para distinguir si estamos ante un trastorno depresivo mayor. Acaba la editorial haciendo un repaso de las herramientas que normalmente utilizamos los médicos de familia en nuestras consultas para abordar los trastornos depresivos que incluyen la escucha empática, la educación acerca de las causas y el curso de los episodios depresivos, la educación sobre los factores de estilo de vida modificables que pueden contribuir a la depresión, incluyendo el sueño, la alimentación y el ejercicio, el análisis de los contribuyentes psicosociales recientes, las terapias breves orientadas a la resolución de problemas, y la provisión de biblioterapia y recursos de Internet.
 La recomendación de la USPSTF coincide con la publicación del artículo Non pharmacologic Versus Pharmacologic Treatment of Adult Patients With Major Depressive Disorder: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physiciansn que ha comparado la efectividad del tratamiento con antidepresivos de segunda generación versus tratamientos no farmacológicos de la depresión mayor en adultos. Se recomienda que los médicos seleccionemos entre cualquier tipo de terapia cognitiva conductual o antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor después de discutir la eficacia del tratamiento, los perfiles de efectos adversos, el coste, la accesibilidad, y las preferencias del paciente. En nuestro país hay medios de comunicación que se han hecho eco del estudio como El Mundo con un lamentable y manipulador titular El pésimo abordaje de la depresión en España, ya que parece que la médicos de familia somos responsables del supuesto pésimo abordaje de la depresión en nuestro país.

Efecto antidepresivo del ejercicio físico

Una nueva  revisión Cochrane publicada en septiembre de 2013 ha analizado la relación entre el ejercicio físico y la depresión. Se ha intentado responder a las preguntas de si el ejercicio físico es más eficaz para reducir los síntomas de la depresión que los fármacos, la terapia psicológica o no hacer nada, y si es aceptado por los pacientes. Para ello han analizado conjuntamente un total de 39 ensayos clínicos de calidad muy heterogénea con un total de 2330 pacientes.

Si se compara con no tratamiento o grupo control, el ejercicio puede tener un efecto moderadamente beneficioso sobre los síntomas depresivos. Si se compara con el tratamiento farmacológico o la terapia psicológica no se ha encontrado diferencias (conclusiones basadas en pocos estudios). La adherencia al tratamiento con ejercicio físico variaba entre el 50-100%.

Los investigadores señalan que se necesitan más estudios de alta calidad para aclarar el tipo y la intensidad de ejercicio que puede ser más eficaz y si estos beneficios son duraderos. Sin embargo hay mucho interés en el mundo sanitario en buscar avales para recomendar ejercicio físico del tipo que sea (Tai Chi) para el abordaje de la depresión y para otras muchas mas enfermedades en la que se ha demostrado su eficacia..

Otra buena razón para recomendar ejercicio físico