Aplicación práctica de la Medicina del Estilo de Vida y la Prescripción Social: Lo mejor del webinar de EUROPREV

 

EUROPREV organizó recientemente un interesante webinar sobre cómo aplicar la Medicina del Estilo de Vida y la Prescripción Social en la práctica clínica diaria. En esta entrada del blog te resumo lo más destacado de las tres ponencias impartidas por expertas en el ámbito de la atención primaria, la salud comunitaria y la promoción de estilos de vida saludables.

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🥗 1. Dieta Mediterránea: Evidencia y consejos prácticos en consulta

Ponente: Dra. Tehila Mazal

Organización: WONCA Europe – Lifestyle Medicine SIG

La Dra. Tehila Mazal, médica de familia y experta en Medicina del Estilo de Vida, expuso la evidencia más sólida sobre los beneficios de la Dieta Mediterránea en salud. Destacó especialmente dos estudios clave:

• PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea)

• Umbrella review sobre múltiples resultados en salud asociados a esta dieta. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies and randomised trials. 

A través de un caso clínico, mostró cómo elaborar un plan alimentario personalizado utilizando la metodología SMART GOALS.

✅ ¿Solo tienes 30 segundos en consulta? Estas son sus recomendaciones clave:

• Aumentar el consumo de frutas y verduras puede revertir enfermedades relacionadas con una mala alimentación.

• Comer en familia y cocinar en casa mejora la calidad de la dieta y reduce el consumo calórico.

• La Dieta Mediterránea es la mejor elección para la salud cardiovascular, metabólica y emocional.

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🚭 2. Dejar de fumar con Entrevista Motivacional (EM)

Ponente: Dra. Muna Sharif

Organización: American Board of Lifestyle Medicine

La Dra. Muna Sharif presentó una sesión práctica sobre el uso de la Entrevista Motivacional en la consulta para apoyar a pacientes en el abandono del tabaco. La EM se basa en la colaboración, la empatía, la exploración de emociones y el establecimiento de metas.

🛠️ Herramientas clave de la EM:

• Preguntas abiertas

• Refuerzo de afirmaciones motivadoras

• Escucha reflexiva (variedades y técnicas)

• Resúmenes estructurados

También explicó cómo manejar tres elementos esenciales: importancia, confianza y disponibilidad del paciente, y cómo abordar la ambivalencia y resistencia al cambio.

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🤝 3. Prescripción Social: Comunidad y bienestar

Ponente: Prof. Joyce Kenkre

Organización: WONCA Europe – SIG Social Prescribing & Community Orientation

La profesora Kenkre compartió experiencias concretas sobre prescripción social centradas en la educación parental, la crianza de niños, y la participación comunitaria para promover estilos de vida saludables.

💡 Conclusiones principales:

• Necesitamos repensar cómo mejorar el bienestar, fortaleciendo el poder interno de las comunidades, no viéndolas solo como receptores de necesidades.

• Las relaciones sociales tienen un valor clave en el bienestar, especialmente frente a enfermedades crónicas, desempleo o la crianza.

Paco Camarelles

Aconsejar no es lo mismo que dar consejos: ¿y tú como lo haces?

El consumo de tabaco y el consumo de riesgo de alcohol perjudican a nuestros pacientes, quienes tienden a ser más receptivos, abiertos y preparados para el cambio de lo que los profesionales sanitarios esperamos; estando  los sanitarios en una posición privilegiada para producir cambios. Para que los pacientes cambien su conducta de salud, podemos utilizar una herramienta sencilla, fácil y efectiva, que es el consejo sanitario. Pero para ello se necesitan habilidades comunicacionales ya que «Aconsejar no es lo mismo que dar consejos. ¿y tú como lo haces?». Es el título del taller de Habilidades en gran formato que dimos Eduardo Olano y Paco Camarelles en el pasado XXXVII Congreso semFYC celebrado en Madrid.  Este taller de habilidades en gran formato se centra en la importancia de crear un clima previo para intervenir, cómo construir la motivación para el cambio de conducta de un paciente, y las claves para activar al paciente en la consulta.

Podéis acceder a la presentación que hicimos en el siguiente enlace. El taller lo planteamos a partir de un caso clínico de consumo de riesgo de alcohol (el caso del señor Juan Perez), pidiendo a los asistentes que contestaran a una serie de preguntas sobre el caso (El caso del señor Juan Perez contestado). Esto nos dio pie a hablar sobre las habilidades que consideramos importantes a la hora de cambiar la conducta en salud de nuestro paciente: como activar al paciente en su autocuidado en la consulta, la importancia del Método clínico centrado en el paciente, y las habilidades comunicacionales necesarias (basadas en técnicas de entrevista motivacional).

«Aconsejar no es lo mismo que dar consejos. ¿y tú como lo haces madsemfyc2017 de fcamarelles

En el taller pudimos ver el video que sobre técnicas de entrevista motivacional ha grabado Javier Moreno (psicólogo del Ayuntamiento de Madrid que ya ha colaborado en nuestro blog anteriormente. Ver  La Entrevista Motivacional para cambiar conductas en salud). En el video van apareciendo las distintas técnicas que se pueden utilizar en una entrevista motivacional.

Agradecer a Javier su colaboración. Fue todo un reto plantear el aprendizaje de habilidades comunicacionales  en un formato de 50 minutos de duración y para mas de 200 asistentes.  Y un placer trabajar codo con codo con Eduardo Olano.

Esperamos que os pueda ser útil.

Eduardo Olano y Paco Camarelles

La Entrevista Motivacional para cambiar conductas en salud

En la pasada Jornada CNPT de marzo 2014 José Javier Moreno Arnedillo, psicólogo clínico que trabaja en el Servicio de Prevención y Promoción de la Salud del Ayuntamiento de Madrid nos habló sobre “Entrevista Motivacional: Estrategias para motivar a los fumadores a dejar de fumar” (podéis ver la presentación de Javier).

Los más importante de su conferencia fue lo que dijo al principio “No es apropiado pensar que la Entrevista Motivacional sea una técnica o un conjunto de  técnicas que se aplican o (peor aún) se “utilizan” con la gente (...)...”La Entrevista Motivacional implica un cambio de perspectiva. La entrevista motivacional es una forma de relacionarte con tu paciente en la que se necesita ofrecer tres características que son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se produzca un cambio de conducta natural: una empatía adecuada, una calidez no posesiva y autenticidad.

Los dos principios estratégicos de la entrevista motivacional son “Validar la perspectiva del otro frente  a adoptar un rol de experto”, y “Facilitar la toma de decisiones frente a decir al otro lo que debe hacer”. Para “validar la perspectiva del otro podemos utilizar herramientas como hacer preguntas abiertas, la escucha reflexiva, expresar empatía, mostrar acuerdo y otras. Para “Facilitar la toma de decisiones frente a decir al otro lo que debe hacer” las herramientas son reafirmar la toma de decisiones, desarrollar la discrepancia, promover la autoeficacia, reforzar verbalizaciones automotivadoras el balance decisional y otras. En la presentación tenéis ejemplos de las herramientas que se pueden utilizar

 

El Ayuntamiento de Madrid ha publicado una excelente Guía Breve de consulta para afrontar la entrevista y un DVD interactivo que recoge los criterios y estrategias que han resultado útiles a los profesionales de la salud a la hora de promover la deshabituación tabáquica. En el DVD se muestra cómo afrontar la entrevista motivacional, al tiempo que aporta claves fundamentales sobre cómo lograr la confianza y el compromiso de los pacientes para que abandonen el tabaco. El DVD Contiene vídeos, donde se escenifican entrevistas generales y específicas con el paciente, y guías didácticas en formato pdf que permiten su impresión. Es gratuito y se puede visualizar en el siguiente enlace (requiere registro previo).

También es muy interesante su Guía para el Consejo Clínico

 

 

Cómo cambiar conductas de salud (2): The PRIME Theory

La motivación es algo más que nuestras razones para hacer las cosas. Incluye nuestras reacciones innatas, hábitos, impulsos, deseos, metas, planes, y más cosas.

La PRIME Teoría reúne lo que sabemos acerca de la motivación en un solo modelo. Su objetivo es mejorar nuestra capacidad de explicar, predecir e influenciar el comportamiento.

Las tres ideas centrales de la teoría son:

·         Los deseos y necesidades son los que impulsan nuestro comportamiento en cada momento.

·         Nuestras intenciones y creencias sobre lo que es bueno o malo sólo influyen en nuestras acciones si crean deseos y necesidades suficientemente fuertes en un momento determinado.

·         La imagen que tenemos de nosotros mismos y cómo la sentimos, nuestra identidad, es una muy fuerte fuente potencial de deseos y necesidades, que puede ser suficiente para superar impulsos biológicos  tales como el hambre.

 El acrónimo PRIME alude a:

·         P Plan mediante el cual hacemos cosas.

·         R Respuestas que damos a nuestros impulsos

·         I Impulsos que desencadenan/inhiben comportamientos.

·         M Motivos para los comportamientos

·         E Evaluación que hacemos de nuestra conducta.

 

Robert West es el autor de la teoría PRIME y nos la explica muy bien en el siguiente enlace. He tenido el placer de coincidir con Robert West en alguna ocasión y siempre me ha llamado la atención su teoría de cómo influye la imagen que tenemos de nosotros en el cambio de conducta en el futuro. Por ejemplo  a los fumadores que al inicio de una terapia de deshabituación se les pregunta cómo se ven ellos en el futuro, si se ven como fumadores o no fumadores, la visión de futuro que tienen se relaciona con seguir fumando o abandonar el tabaco. Si se ven o se imaginan como fumadores en el futuro, hay más probabilidad de que no abandonen el tabaco.

 

Cómo cambiar conductas de salud (1): el Mago del comportamiento.

Si queremos que nuestros pacientes tengan hábitos saludables, tenemos que entender cómo se forman estos. Un nuevo modelo creado por el sociólogo BJ Fogg intenta darnos una comprensión más convincente de cómo ocurre el cambio de comportamiento, y nos permite ver mejor cómo nuestro trabajo puede hacer posible los cambios a estilos de vida saludables.

En una entrevista BJ Fogg nos explica su teoría sobre cómo cambiar comportamientos en salud (ver video). Si queremos construir una cultura de salud en nuestra sociedad lo primero que tendríamos que hacer es enseñar cómo funciona el comportamiento de las personas, y dejarnos de teorías no realistas sobre el cambio del comportamiento. Este ocurre cuando la persona es estimulada a hacer algo que quiere hacer y que es capaz de hacer. Para empezar deberíamos centrarnos en personas que estén más motivadas y capacitadas para el cambio, creando nuevos hábitos y rediseñando el entorno. Mas adelante el campo se debería ampliar a personas menos motivadas.

 

 

BJ Fogg es el director del  Stanford Persuasive Technology Lab, y nos explica su teoría sobre el cambio de comportamiento y como usar el Mago del comportamiento, con 15 rutas para conseguir cambiar.

 

Lo que me resulta más interesante de su teoría es el concepto de "gatillos" (desencadenantes) de la conducta (Trigger). Experiencias previas nos dicen que si se ponen carteles animándote a subir andando por las escaleras en vez de usar las escaleras mecánicas, más personas suben andando. Otro ejemplo es el infrautilizado consejo de salud del profesional sanitario en la consulta, que es capaz de cambiar comportamientos de salud, siendo la evidencia científica más que suficiente. Por último los desencadenantes de la conducta se pueden utilizar para iniciar hábitos no saludables, el hecho de que alguien encienda un cigarrillo electrónico cerca de ti puede desencadenar una conducta de fumar en personas ex fumadoras.

 

Hay que poner desencadenantes en el camino de las personas motivadas

 

 

 

 

Herramientas para aumentar el nivel de actividad física

La revista Canadian Family Physician ha publicado, dentro de su interesante apartado de herramientas para la consulta, una pequeña revisión sobre el uso de podómetros para motivar a los pacientes a incrementar  su nivel de actividad física. La conclusión a la que llegan es que los podómetros, usados con metas específicas de actividad, pueden ser una forma no muy cara y efectiva de medir y aumentar actividad física de los pacientes.

 

Otras herramientas que están siendo estudiadas para el aumento del nivel de actividad física son el entrenamiento personal (cara a cara) y las intervenciones remotas (teléfono, correo electrónico) y a través de la web 2.0. Dos recientes revisiones Cochrane nos aportan información sobre su eficacia. Ambas intervenciones pueden ser exitosas y conseguir que se aumenten y mantengan al año los niveles de actividad física.

En  nuestra consulta del día a día podemos utilizar técnicas para el cambio de conducta. Es lo que han estudiado en esta revisión de la Universidad de Bristol sobre las técnicas de cambio de conducta para aumentar los niveles de caminar y ciclismo. Han intentado averiguar que técnicas de cambio de conducta se usan y cuales son más efectivas. La auto monitorización de la actividad que se hace (usando podómetros por ejemplo o una aplicación para el móvil) y el animar a los pacientes a que se marquen una meta o tomen una decisión son las dos técnicas para el cambio de conducta que han encontrado más eficaces.

Otros optan por técnicas con un enfoque menos positivo. Solo hay que fijarse en la foto adjunta de una campaña en Bolivia para concienciarnos que el sedentarismo es letal. Foto conocida a través de Miguel Angel Mañez.

  

 

 

Pero no solo hacen faltan herramientas para motivar a los pacientes, también son necesarias herramientas para motivar a los profesionales sanitarios para que intervengan sobre los niveles de actividad física de sus pacientes. Ser conscientes de la importancia de prescribir actividad física, y de las habilidades de que disponemos es necesario. También superar las barreras de falta de tiempo y de formación en este campo. Son las conclusiones de un reciente estudio en enfermeras de Canadá (Prescription for physical activity a survey of Canadian nurse practitioners).

Empatía del profesional sanitario y resultados en salud

Una relación médico-paciente positiva es un elemento crítico en la práctica médica y en el arte de curar, sin embargo no abundan los estudios que investigan sobre este tema.

En una entrada anterior del blog mencionamos el estudio publicado en el año 2011 que relacionaban los niveles de empatía de los médicos con mejores resultados en el manejo de la diabetes de sus pacientes (mejores hemoglobinas glicosiladas y mejores niveles de colesterol). Un nuevo estudio, que ha seguido a mas de 20.000 pacientes diabéticos y 242 médicos de familia realizado por los mismos autores, acaba de publicarse en la misma revista Academic Medicine, y en él se dan resultados finales en salud y no resultados intermedios. Los pacientes cuyos médicos mostraban mayor empatía presentaron menos complicaciones metabólicas agudas (cetodacidosis, coma hiperosmolar) que los pacientes con médicos que mostraron menor empatía.

 

 

Los autores del estudio concluyen que los resultados sugieren que la empatía del médico se asocia significativamente con la evolución clínica de los pacientes con diabetes mellitus, y debe ser considerada como un componente importante de la competencia clínica.

Los autores del estudio han utilizado una escala para medir la empatía en los médicos que fue desarrollada por la escuela médica de Jefferson (USA), y que ha sido validada en español en 2005 en estudiantes de medicina mexicanos (podéis leer el resumen en Dialnet).

 

 

Podemos medir la empatía, pero ¿Podemos aumentar nuestro nivel de empatía?

 

¿Que hacer con los fumadores que no quieren dejar de fumar?

Muchos fumadores carecen de la motivación suficiente para hacer un intento de abandono del tabaco, y no quieren dejar de fumar. Una intervención que puede aumentar  el número de fumadores que hacen un intento de abandono, y que consigan dejar de fumar, es el consejo sanitario para que abandonen el tabaco y la entrevista motivacional. Otra novedosa aproximación sobre el fumador que no quiere dejar de fumar es que use terapia sustitutiva con nicotina (TSN), y animarle e instruirle para reducir sustancialmente y de forma persistente su consumo diario de tabaco (todo lo que sea posible). En los últimos años se han publicado estudios que nos hacen plantearnos la utilidad de proporcionar TSN en los fumadores que no quieren dejar de fumar:

·         Un meta análisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 2676 fumadores incluidos que no querían dejar de fumar, mostró que las tasas de abandono a los 6 meses eran significativamente mayores en aquellos fumadores a los que se les proporcionó terapia sustitutiva con nicotina durante 6 meses o mas mientras intentaban reducir su consumo de tabaco que en el grupo control (9% frente a 5%).

·         Otro estudio publicado en 2011 sobre 1154 fumadores que inicialmente no querían dejar de fumar, mostró un beneficio del uso de terapia sustitutiva con nicotina durante 2 meses (tasas de abstinencia del 17% frente al 10% en el grupo control).

·         Carpenter MJ y colaboradores han evaluado si añadir TSN a una intervención para motivar a dejar de fumar consigue que los fumadores intervenidos dejen en mayor proporción el tabaco. Los resultados muestran mayor incidencia de intentos de abandono 49% frente a 40 % entre los que usaron TSN. Aunque la abstinencia a los 6 meses fue mayor en el grupo de TSN 16 frente a 14%, la diferencia no fue significativa.

Además, estos estudios han demostrado que una quinta parte de los fumadores que no querían dejar de fumar redujeron su consumo de tabaco en un 50% o más con el tratamiento. Otro de los hallazgos del meta análisis citado es la ausencia de un incremento en los efectos adversos serios con la combinación de TSN y consumo de tabaco; el único efecto adverso mas común en el grupo que recibió la TSN que en el grupo placebo fue la nausea (8,7% versus 5,3).

Michael Fiore, el primer autor de la Guía Americana de la US Public Services de 2008 ha introducido esta aproximación al abordaje del paciente fumador, que no quiere dejar de fumar, en un articulo publicado en el New England en septiembre de 2011. En este mismo artículo Fiore comenta que hay múltiples desafíos en el abordaje clínico del paciente fumador, entre los que está el hecho de que solo el 20% de los fumadores están preparados para hacer un intento de abandono del tabaco en el momento actual. Parece claro que habrá que centrarse e idear estrategias para intervenir en el 80% restante.

Todo un reto por delante, que seguro es motivo de debate 

Culpabilizar al paciente no sirve para nada

Culpabilizar  a nuestro paciente porque fuma, no sigue una alimentación adecuada, o consume alcohol en exceso no sirve para nada. Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva; la culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente.

A la culpa le sigue el castigo que tampoco sirve para nada, como al fumador del vídeo que os adjunto.

Frente a la culpa y el castigo se sitúa la  entrevista motivacional, que es más que una técnica de entrevista, es una forma de estar con la gente, que debe estar impregnada de un espíritu de colaboración, evocación y autonomía :

• Colaboración: evitando el autoritarismo y decantándose por una relación de colaboración con el paciente. El profesional sanitario debe crear una atmósfera positiva interpersonal que lleve al cambio pero no de forma coercitiva.

• Evocación: el paciente debe encontrar sus motivos para el cambio dentro de sí mismo. Los recursos y la motivación para el cambio residen en el propio paciente.

• Autonomía. La responsabilidad del cambio reside en el paciente. El paciente es siempre libre de seguir los consejos o no, el cambio de conducta debe responder a las propias metas y valores del paciente.

Si queremos que nuestros pacientes fumadores dejen de fumar, o que nuestros pacientes diabéticos se controlen mejor, la  solución está en nuestras manos: demos a nuestros pacientes una pastilla de empatía.

 

Esta es la  propuesta de Enrique Gavilan en su blog El nido del gavilan que me parece muy pertinente: "En un estudio reciente, los pacientes diabéticos que fueron atendidos con mayor empatía mejoraron su control metabólico y sus niveles de colesterol, lo cual en parte se explicaría por un aumento en la adherencia al tratamiento farmacológico y una actitud más activa y responsable del paciente, pero también manifiesta el poder terapéutico que en sí conlleva la relación médico-paciente".