Let’s Talk About Alcohol. Cinco datos clave sobre el cribado e intervención breve (SBI) en alcohol en Atención Primaria que hay que conocer

 

El pasado FORUM EUROPREV 2026 de Madrid fue un marco excelente para hacer Networking europeo sobre cribado e intervención breve en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol (SBI). Miembros de OMS Europa, EUROPREV, SUMASALUT de Catalunya, Ministerio de Sanidad y del PAPPS de semFYC nos reunimos para dar conjuntamente el taller: Alcohol consumption: brief intervention in primary care.

En las semanas previas al taller, estuvimos consensuando el documento conjunto OMS Europa y WE: Let´s Talk about alcohol. Esta iniciativa pone de relieve el papel fundamental que desempeñamos como médicos de familia en la misión global de mejorar la salud de todos los ciudadanos europeos. VER WHO/WONCA Europe: Let’s Talk About Alcohol – New Factsheet Released

Los aspectos clave del documento incluyen información sobre implementación práctica: una visión clara de cómo funciona el cribado e intervención breve (SBI) en la práctica clínica diaria. Herramientas validadas: orientación sobre el uso de herramientas de cribado como AUDIT y AUDIT-C para evaluar el nivel de riesgo de los pacientes. La “paradoja de la prevención”: evidencia que muestra que la mayor parte del daño relacionado con el alcohol ocurre en bebedores no dependientes, lo que hace que el cribado rutinario sea esencial en la población general. Y estrategias de comunicación: consejos para iniciar conversaciones rutinarias y no estigmatizantes, normalizando el abordaje del consumo de alcohol con los pacientes.

 

Son cinco los datos clave sobre el cribado e intervención breve (SBI) en alcohol en Atención Primaria que hay que conocer:

1. El alcohol es un problema de salud habitual en Atención Primaria. El alcohol es un factor causal en más de 200 enfermedades y lesiones, y agrava muchos problemas frecuentes en Atención Primaria, como la hipertensión, la depresión, los trastornos del sueño, las lesiones y varios tipos de cáncer. También puede interferir con los medicamentos. Saber cuánto bebe un paciente es tan clínicamente relevante como conocer su presión arterial o su consumo de tabaco. Además, el alcohol aporta calorías vacías y puede dificultar el control del peso.
2. La mayoría del daño proviene de bebedores no dependientes. La dependencia del alcohol afecta a una minoría de pacientes, pero un grupo mucho más amplio consume alcohol en niveles que aumentan los riesgos para la salud y sociales. Desde una perspectiva poblacional, gran parte del daño atribuible al alcohol se produce en este grupo más amplio, por lo que esperar a que aparezca la dependencia supone perder una oportunidad clave de prevención.
3. El SBI funciona, pero está infrautilizado. El cribado e intervención breve en alcohol es una estrategia basada en la evidencia que puede reducir el consumo y prevenir daños futuros. Es coste-efectiva, e incluso puede generar ahorro cuando se integra en la atención primaria rutinaria. Sin embargo, su implementación sigue siendo baja en muchos entornos.
4. Los pacientes están abiertos a hablar sobre alcohol. Los pacientes suelen aceptar bien las preguntas sobre alcohol, aunque los profesionales puedan anticipar resistencia. La mayoría valora las explicaciones claras y no estigmatizantes sobre la relación entre el alcohol y su salud. Cuando se realiza de forma empática, sin juicios y centrada en la persona, el SBI se percibe como una parte normal del trabajo clínico.
5. Los profesionales de Atención Primaria pueden marcar la diferencia. Los profesionales de Atención Primaria tienen contacto frecuente con los pacientes y manejan muchas condiciones influenciadas por el alcohol, como la hipertensión, la depresión o la obesidad. Esto los sitúa en una posición privilegiada para iniciar conversaciones sobre alcohol. Además, la relación de confianza facilita estas conversaciones y el enfoque preventivo permite detectar precozmente patrones de consumo de riesgo.

Nuestra Brief guide For screening and brief intervention in risky and harmful alcohol consumption in Primary Care del PAPPS de semFYC esta referenciada en el documento y los aspectos comunicaciones están inspirados en ella. 

Un taller muy productivo que nos ha permitido poner en común estrategias formativas en el cribado e intervención breve del consumo de riesgo de alcohol.

Paco Camarelles

¿Puede la facilitación de la práctica aumentar el cribado y la intervención breve por alcohol en atención primaria? Evidencia nueva del estudio STUN

Un estudio reciente publicado en JAMA Network Open evaluó si un programa de facilitación de prácticas puede ayudar a los equipos de atención primaria a implementar el cribado e intervención breve para consumo de riesgo y perjudicial de alcohol CIB, una estrategia de prevención respaldada por la evidencia pero poco aplicada en el trabajo clínico diario. Screening and Counseling for Unhealthy Alcohol Use in Primary Care Practices | Psychiatry and Behavioral Health | JAMA Network Open | JAMA Network

Los investigadores llevaron a cabo un estudio en 21 centros de atención primaria en Carolina del Norte (EE. UU.), con un total de 54.294 pacientes adultos atendidos entre febrero de 2020 y septiembre de 2023.  Cada centro recibió 12 meses de facilitación de práctica, una estrategia de implementación que incluye: coaching de mejora de calidad, apoyo con la historia clínica electrónica (p. ej., plantillas y flujos de trabajo), y formación sobre cribado y consejos breves. Stop Unhealthy Alcohol Use Now (STUN)

La facilitación estuvo asociada con aumentos significativos en los indicadores de implementación: Tasa de cribado: pasó de un promedio del 17,4 % de pacientes adultos por práctica al 57,6 % al final del segundo trimestre de facilitación (p < 0.001).  Detección positiva: entre quienes se cribaron, alrededor del 13.9 % tenían un resultado positivo. Intervención breve documentada: aumentó desde 0 % al 32.3 % de pacientes con cribado positivo (p < 0.001).  Además, estas mejoras se mantuvieron en el tiempo después de los seis primeros meses de la intervención.  Hubo variación entre prácticas, lo que sugiere que factores organizativos o contextuales influyen en la adopción del cribado y el consejo breve.

¿Qué nos enseña este estudio para la práctica clínica?

El estudio publicado en JAMA Network Open aporta lecciones muy concretas para quienes intentamos que el cribado e intervención breve (CIB) en alcohol deje de ser una recomendación “teórica” y se convierta en práctica habitual. 

• El problema no es la evidencia, es la implementación. El CIB en alcohol lleva décadas recomendado. Sin embargo, este estudio confirma que, sin apoyo estructurado, el cribado y la intervención breve apenas se realizan. La formación aislada o las alertas en la historia clínica no son suficientes. 👉 El cuello de botella está en cómo se integra en el trabajo diario, no en el “qué hay que hacer”.

• La facilitación funciona (y mucho). La intervención clave del estudio no fue un nuevo cuestionario ni una técnica clínica compleja, sino la facilitación de la práctica: acompañamiento a los equipos, adaptación al contexto local, ayuda para resolver barreras organizativas reales. 👉 Mensaje clave para gestores y responsables clínicos: invertir en facilitadores es invertir en resultados preventivos.

• Cribar es posible… si se normaliza. Pasar de tasas de cribado cercanas al 15–20 % a más del 50 % demuestra que: el cribado no es inviable por falta de tiempo, se vuelve factible cuando se integra en circuitos claros, deja de depender de la motivación individual de cada profesional. 👉 El cribado funciona cuando se convierte en rutina de equipo, no en acto heroico individual.

• La intervención breve sigue siendo el gran reto. Aunque la intervención breve aumentó de forma relevante, solo 1 de cada 3 personas con cribado positivo la recibió de forma documentada. Esto señala la persistencia de barreras comunicacionales, la incomodidad para abordar el alcohol, y la necesidad de reforzar habilidades y guiones breves. 👉 Implementar el cribado es el primer paso: consolidar la intervención breve es el siguiente desafío.

• Indicadores simples, impacto real. El estudio utiliza indicadores muy básicos, fácilmente replicables: registro de alcohol, AUDIT-C realizado, intervención breve documentada. 👉 No hacen falta cuadros de mando complejos: medir poco, pero medir bien, cambia la práctica.

• Implicación práctica para Atención Primaria en nuestro contexto. Este trabajo respalda estrategias que se deberían promover en nuestro medio como la formación vinculada a implementación, el uso de facilitadores locales ,la adaptación al centro de salud real, y la evaluación continua. 👉 Es un argumento sólido para pasar: de “recomendar el CIB” a organizar el sistema para que ocurra.

Este estudio confirma algo que muchos profesionales de Atención Primaria intuimos desde hace años: el cribado y la intervención breve en consumo de alcohol no dependen tanto de la motivación individual como de la organización del sistema. Cuando los equipos reciben facilitación, tiempo y apoyo para integrar el CIB en su rutina diaria, la prevención deja de ser una recomendación y se convierte en práctica real. Apostar por facilitadores locales y por estrategias de implementación no es un lujo: es una condición necesaria para que la prevención funcione.

 Paco Camarelles

 

EUROPREV 2025. Brief Guide for screening and brief intervention in risky and harmful alcohol consumption (SBI) in Primary Care (semFYC)

 

In 2016 about 80 000 people died of alcohol-attributable cancer in the European Union (‎EU)‎. As part of Europe’s Beating Cancer Plan, the EU aims to reduce harms due to alcohol consumption through collaboration from the WHO Europe in the WHO/EU Evidence into Action Alcohol Project (EVID-ACTION) 2022. One of best practices for reducing alcohol consumption and harms is to facilitate access to screening, brief interventions and treatment. In 2022, semFYC published the Guía Breve para el cribado e intervención breve en el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. The objectives of the guide are to provide a simple way to identify people whose alcohol consumption may represent a risk to their health to support healthcare professionals to develop an intervention plan and provide patients with personalized advice that can be used to motivate them to change their alcohol consumption.

The Brief Guide in english was presented at the European Forum on Prevention and Primary Care, Zagreb, March 5-6, 2025.

Available here 

The objective of the communication was to highlight the main characteristics of the Guide and the most relevant developments. See the presentation. 

The new guide introduces a definition of terms used on concepts related to alcohol consumption, an algorithm on how to screen and carry out a brief intervention, and elements to discuss with the patient according to their alcohol consumption. It comes in an easy-read format, enabling easy implementation amongst PCP. It expands on the importance of communication skills and person-centered care, as well as it provides information on problem-solving steps. The guide ends with resources to refer to specialized services when necessary. The guide is available free of charge for downloads.

The new guide can facilitate the implementation of screening and brief intervention for hazardous and harmful alcohol consumption in primary care. The introduction of clear algorithms and mention of communications skills can also help.

Paco Camarelles y Laura Rodriguez (grupo educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS de semFYC). 

Nuevo curso online semFYC: "Preguntar sobre el alcohol salva vidas".

 

Os presentamos el nuevo CURSO GRATUITO “Preguntar sobre el alcohol salva vidas”, que hemos elaborado el grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS de semFYC y que esta financiado por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.

Sabemos que el cribado e intervención sobre el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en Atención Primaria es una actividad que necesitan estos pacientes, que funciona y que es de fácil aplicación. Es importante que todos los profesionales de Atención Primaria tengan entre sus prioridades la intervención oportunista en la promoción de estilos de vida libres de consumo de bebidas alcohólicas, así como la detección precoz de los consumos de riesgos de alcohol, disponiendo de conocimientos y habilidades para intervenir con sus pacientes.

El objetivo del curso es proporcionar a los profesionales de los Equipos de Atención Primaria los conocimientos y habilidades necesarias para identificar de manera temprana el consumo de alcohol de riesgo en sus pacientes, realizar intervenciones eficaces basadas en evidencia y fomentar estrategias que minimicen el impacto del consumo en la salud individual y comunitaria. En este enlace podéis acceder a la ficha informativa. 

Hemos estructurado el curso en tres módulos:

Módulo 1. Por qué intervenir sobre el consumo de alcohol de los pacientes

• Tema 1. El consumo de alcohol como causa de enfermedad.
• Tema 2. Patrones de consumo de alcohol
• Tema 3. Patologías y daños asociados al consumo del alcohol

Módulo 2. Cribado e intervención breve en el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol

• Tema 1. Consumo de riesgo y perjudicial de alcohol
• Tema 2. Episodios de consumo intensivo de alcohol, atracón o binge drinking
• Tema 3. Síndrome de dependencia al alcohol
• Tema 4. ¿Cómo se hace el cribado del consumo del alcohol?
• Tema 5. Marcadores biológicos en el consumo de alcohol
• Tema 6. Intervención Breve en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol
• Tema 7. Modelo FRAMEAP
• Tema 8. Como llevar a cabo un cribado e Intervención Breve en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol
• Tema 9. Variabilidad de las Intervenciones Breves en consumo de riesgo de alcohol.
• Tema 10. Efectividad de la Intervención Breve en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol

Módulo 3. Habilidades comunicacionales y de atención centrada en la persona que se necesitan para intervenir sobre el consumo de alcohol

• Tema 1. Introducción
• Tema 2. Técnicas de activación del paciente en la consulta
• Tema 3. Atención centrada en la persona
• Tema 4. La entrevista motivacional
• Tema 5. Proceso de 5 pasos para la resolución de problemas

 

Esperamos que os sea útil el curso para vuestra práctica clínica diaria.

Asensio Lopez, Rodrigo Córdoba y Paco Camarelles

¿Tiene tu paciente un trastorno por consumo de alcohol?

 

La precisión de las pruebas de detección del trastorno por consumo de alcohol (definido como un patrón problemático de consumo de alcohol que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo) requiere una reevaluación para alinearse con la última definición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (quinta edición-DSM-5). El reciente estudio publicado en JAMA ¿Does This Patient Have Alcohol Use Disorder? (The Rational Clinical Examination Systematic Review) ha evaluado la precisión diagnóstica de las herramientas de detección para identificar personas con Trastorno por consumo de alcohol tal como se define en el DSM-5. Para ello han llevado una revisión sistemática que ha analizado estudios originales sobre este tema. Se midieron la sensibilidad, la especificidad y los likelihood ratios (LR) o razones de verosimilitud.

Se han analizado la pregunta única propuesta por la NIAAA administrada por un médico "¿Cuántas veces en el último año ha bebido 5 bebidas alcohólica si es hombre o 4 si es mujer en un día?, el AUDIT, el AUDIT-C, el CRAFFT, la propuesta de cribado dela NIAAA en niños adolescentes, y otras herramientas. 

Los resultados indican que:

• En todas las edades, una puntuación de 8 o más en la Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) aumentó la probabilidad de trastorno por consumo de alcohol (LR, 6,5 [IC 95%, 3,9-11]). Un cribado positivo del AUDIT identificó mejor el trastorno por consumo de alcohol entre las mujeres (LR, 6,9 [IC del 95%, 3,9-12]) que entre los hombres (LR, 3,8 [IC95%, 2,6-5,5]) (P = 0,003). Una puntuación AUDIT inferior a 8 redujo la probabilidad de trastorno por consumo de alcohol de manera similar tanto para hombres como para mujeres (LR, 0,33 [IC95%, 0,20-0,52]). LR entre 5-10 significa una buena razón de verisimilitud y utilidad. 
• El AUDIT abreviado (AUDIT-C), que tiene un punto de corte distinto según sexo con puntuaciones de 4 o más para los hombres y 3 o más para las mujeres, fue menos útil para identificar trastorno por consumo de alcohol (hombres: LR, 1,8 [IC 95%, 1,5-2,2] y mujeres: LR, 2,0 [IC 95%, 1,8-2,3]). AUDIT-C pareció útil para identificar el consumo excesivo de alcohol en personas más jóvenes (de 9 a 18 años) y en mayores de 60 años.
• La propuesta de cribado de la NIAAA en niños adolescentes es de ayuda para la detección de los trastornos por consumo de alcohol en esas edades.
• La pregunta única propuesta por la NIAAA, administrada por un médico en pacientes con ansiedad y depresión, tiene un LR de 10 si se contesta una o más. LR de 10 significa que es altamente relevante y útil en los pacientes sobre los que se ha intervenido.

Los autores nos dicen en la Discusión que, aunque es probable que existan muchos factores estructurales que contribuyen a una atención deficiente a las personas con trastorno por consumo de alcohol, la falta de detección y diagnóstico es, sin duda, un factor que contribuye. Por ejemplo, una encuesta estadounidense de más de 4.000 adultos de entre 18 y 39 años encontró que, entre el 67% que había visitado a un médico en el pasado año, sólo el 14% de los que beben por encima de las directrices de la NIAAA se les preguntó y se les aconsejó sobre patrones de consumo de alcohol de riesgo. Esto probablemente se explica porque en USA se estima que menos del 3% de los médicos de atención primaria utilizan un cuestionario de detección de alcohol validado. Unos niveles muy bajos que seria interesante estudiar si siguen el mismo patrón en nuestro país.

Os recordamos el algoritmo del cribado y diagnóstico de los trastornos por consumo de alcohol que recomendamos en la Guía Breve para el cribado e intervención breve en el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en Atención Primaria PAPPS-semFYC 2022. Y que está en concordancia con los resultados del estudio analizado. 

Paco Camarelles

Cribado de los Determinantes Sociales de la Salud en la consulta de Medicina de Familia

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud (DSS) como "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Y también establece su marco conceptual

El papel del médico/enfermera de familia en el abordaje de los determinantes sociales de salud en la consulta es motivo de reflexión y análisis en los últimos años.

La medicina/enfermería familiar incorpora el concepto fundamental de que la salud del paciente se ve marcadamente afectada por factores comunitarios: calidad ambiental, ingresos económicos y nivel educativo, disponibilidad de vivienda, seguridad del vecindario y conexión social. Y existe un consenso creciente de que es importante evaluar los determinantes sociales de la salud en la atención primaria y generar datos utilizables y procesables para ayudar a los profesionales sanitarios a establecer conexiones con los recursos de salud de la comunidad. Acting on Social Determinants of Health: A Primer for Family Physicians, Y ya son muchos los centros de salud que mapean sus activos en salud (Ver Salud comunitaria basada en activos).

Por otra parte, los médicos/enfermeras de familia tienen un papel de liderazgo en la identificación y el tratamiento de los problemas que afectan a los pacientes más allá del entorno clínico. Los DSS son factores ambientales contextuales que pueden generar inequidad en la salud; incluyen pobreza, calidad educativa, inseguridad alimentaria, acceso al transporte, vivienda asequible, desempleo, mantenimiento de servicios básicos, violencia y seguridad pública. Los datos muestran que la mayoría de los médicos de familia están de acuerdo en que deben identificar los DSS clave que desencadenen intervenciones; involucrar y empoderar a las comunidades para abordar las disparidades de salud; y abogar por políticas públicas. La incorporación de una herramienta de evaluación de DSS en la atención al paciente es un primer paso importante. Social Determinants of Health: Family Physicians' Leadership Role. Para ello la AAFP ha lanzado su iniciativa The Every ONE Project Toolkit  (Advancing Health Equity through Family Medicine) para el fomento de la equidad en salud a través de la medicina familiar. El proyecto incluye una necesaria Herramienta de evaluación de necesidades sociales. Además, se facilitan instrucciones y formación para poner en marcha el abordaje de los DSS en la práctica clínica.

Por último, está claro que necesitamos evidencia científica antes de recomendar el cribado de los DSS. What Evidence Do We Need Before Recommending Routine Screening for Social Determinants of Health? Hasta muy recientemente, solo tenemos evidencia del cribado de dos DSS, el cribado y detección de la violencia de género (recomendación Grado B), abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables (Grado I Indeterminada); y las intervenciones sobre el maltrato infantil (La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de las intervenciones de atención primaria para prevenir el maltrato infantil Grado: I). Además, necesitamos  herramientas precisas que detecten e identifique pacientes con  necesidades sociales, un tratamiento eficaz para abordar la necesidad social una vez identificada, y evidencia que demuestre una mejora significativa en los resultados de salud de los pacientes. Sabemos que tener una necesidad social conduce a una peor salud. En algunos casos, incluso sabemos que la detección identifica a las personas con una necesidad, pero a menudo no sabemos qué hacer después de haber identificado la necesidad. Mientras llega la necesaria evidencia del cribado de los DSS, un enfoque razonable puede ser que los médicos y enfermeras practiquen la búsqueda de casos. Esto implica preguntar o evaluar las necesidades sociales cuando surge una preocupación especifica, pero no preguntar a cada paciente sobre todos los determinantes sociales de la salud. Las necesidades sociales pueden surgir al hacer la historia clínica del paciente, y los signos o síntomas específicos pueden indicar que un paciente tiene una necesidad social que tiene que ser abordada.

En las consultas de cada día tenemos casos que necesitan abordajes en los que el componente social de nuestra atención integral de MF Bio-Psico-Social nos preocupa y nos atarea, y ante los cuales yo particularmente me siento con pocos o ínfimos recursos.  

Paco Camarelles

Cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Grupo PrevInfad / PAPPS

El Grupo PrevInfad / PAPPS ha dado a conocer recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Destacar la excelente y documentada revisión realizada (ver monografía), donde han analizado la magnitud del problema, su marco analítico con una serie de preguntas estructuradas, y la síntesis de la evidencia del tema. Se especifican también las recomendaciones de otros grupos, la estrategia de búsqueda bibliográfica hecha y la bibliografía utilizada. El cribado poblacional estará justificado si existen herramientas con buen rendimiento diagnóstico, aceptadas por la población diana, y terapias eficaces (tanto más cuanto más precozmente se inicien) con efectos secundarios escasos y bien tolerados. El grupo se planteó las siguientes preguntas:

1. Administrar cuestionarios de cribado de depresión mayor a los niños y adolescentes que acuden a consulta en atención primaria, ¿mejora los resultados en salud: mejor calidad de vida, menor incidencia de depresión en la edad adulta, menos muertes por suicidio?
2. ¿Son instrumentos precisos los cuestionarios de cribado de depresión usados en niños y adolescentes en atención primaria? El uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes ¿aumenta la proporción de niños diagnosticados de DM?
3. ¿Cuáles son los daños potenciales del uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes?
4. ¿Las medidas terapéuticas empleadas para la depresión mayor en niños y adolescentes mejoran la sintomatología depresiva?
5. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes?

Y estas son las Recomendaciones de PrevInfad

• No se recomienda el cribado de la depresión en niños menores de 12 años. Recomendación D.
• Dada la falta de disponibilidad de una herramienta de cribado útil, fácil de aplicar en atención primaria y validada en población adolescente española, en la actualidad no es posible evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de la depresión en los adolescentes. Posicionamiento I
• No obstante, dada la importancia de la depresión mayor como enfermedad crónica con alta carga de morbilidad, riesgo de mortalidad, carga social y personal y con potencial de mejoría con tratamiento, PrevInfad considera que el pediatra de atención primaria debería desarrollar habilidades de comunicación y escucha activa, y estar entrenado en la detección de síntomas de depresión, en la evaluación de factores de riesgo y de situaciones vitales estresantes y en la exploración de la conducta suicida en caso de sospecha de depresión mayor. Recomendación del grupo PrevInfad.

 Enhorabuena a Ana Gallego Iborra y grupo PrevInfad

Paco Camarelles

Día europeo de la desinformación prostática

Se ha celebrado recientemente el “Día Europeo de la Salud Prostática”,  y solo hay que ver el siguiente video  para darse cuenta que hemos celebrado más bien un día de la "desinformación sanitaria prostática" en la radiotelevisión publica RTVE. En primer lugar causando alarma (“el cáncer no avisa” “puedes tenerlo y no saberlo” “cuando da síntomas está más avanzado”), y aumentando la preocupación sobre futuras enfermedades en poblaciones sanas (“más de 31,100 nuevos casos anuales”, sin especificar gravedad), emitiendo mensajes contundentes (“hay que someterse a revisiones”), y convirtiendo los problemas personales, culturales y sociales en impedimentos para tener una buena salud (“muchos pacientes son reticentes a ir al urólogo” “Muchos hombres están educados de forma tradicional”). El video acaba con una bonita frase a la que es muy difícil contradecir: “La prevención alarga la vida”.

Es obvio que el periodista no ha contrastado la información y desconoce profundamente el funcionamiento de nuestro sistema sanitario (obvia al medico de familia y remite a todos los pacientes al urólogo). Desde luego que no se ha leído las recomendaciones PAPPS de 2018. Recomendaciones adaptadas a nuestro sistema sanitario y país.

Podría ser también que diversas sociedades científicas dieran recomendaciones distintas sobre el cribado del cancer de próstata, y esto llevara a la confusion. La divergencia en las recomendaciones es uno de los principales problemas a los que se enfrenta la puesta en marcha de las actividades preventivas en la práctica clínica diaria. Revisar estas recomendaciones es el objetivo del reciente articulo de Medscape Prostate Cancer Guidelines. (requiere suscripción). Concluyen que las sociedades científicas internacionales difieren en sus recomendaciones con respecto a si se debe proporcionar o no un cribado del cáncer de próstata basado con el antígeno prostático específico (PSA), en qué grupos de edad y expectativas de vida, y en qué intervalos. Las pautas coinciden en que el cribado de detección de cáncer de próstata basado en PSA requiere un proceso de toma de decisiones compartido e informado, y que la decisión debe reflejar la comprensión del paciente de los posibles beneficios y riesgos y debe respetar las preferencias y valores del paciente. 
Habrá que ir practicando esta toma de decisiones compartidas con  ¡Practica SHARE! El arte de compartir decisiones en el encuentro clínico. Para ello puede ayudar la siguiente infografía sobre beneficios/riesgos del cribado. 

O esta otra

Paco Camarelles

El 15 de septiembre se celebra el Día Europeo de la Salud Prostática

Dándole vueltas al cribado del cáncer de pulmón.

Se ha publicado recientemente en Noticias semFYC el  interesante artículo “El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón: Un debate muy abierto”, que me parece de obligada lectura por ser un tema actual y sobre el que preguntan los pacientes en las consultas.  Mercè Marzo-Castillejo y Carmen Vela-Vallespín (Grupo de cáncer del PAPPS de la semFYC y Grupo de cáncer de semFYC), nos ponen al día de las últimos estudios sobre el tema y las recomendaciones PAPPS 2018 sobre cribado del cáncer de pulmón: “el cribado de cáncer de pulmón no se debería de recomendar (evidencia moderada, recomendación débil en contra)”.

Imagen de la web de la Asociación Española de afectados por cáncer de pulmón

Sobre el cribado del cáncer de pulmón ya hemos escrito en el blog (ver etiqueta cáncer pulmón). Añadir dos aspectos sobre los que se está discutiendo en los últimos años que pueden influir en el cribado del mismo que aún está en su “infancia”:

• Se prevé que el cáncer de pulmón supere en causa de mortalidad al cáncer de mama en las mujeres en muchos países en pocos años. Cancer Research: Projections in Breast and Lung Cancer Mortality among Women: A Bayesian Analysis of 52 Countries Worldwide. Y esto ya lo estamos viendo en nuestras consultas de medicina de familia con cada día más mujeres a las que se le diagnostica de cáncer de pulmón. 
• Actualmente el interés se centra en la utilidad de establecer modelos de predicción del riesgo de padecer cáncer de pulmón que mejoren los resultados del cribado. Selecting lung cancer screenees using risk prediction models-where do we go from here.  Aunque han surgido dudas al recomendar los modelos de cálculo de riesgo, ya que se ha observado que las personas seleccionadas son mayores, tienen más comorbilidades, se espera que tengan menos años de vida y años de vida ajustados por calidad, y más probabilidades de morir por causas intercurrentes. El reto sería seleccionar a aquellos fumadores que mas se pueden beneficiar del cribado. 
  

Volviendo al artículo comentado al principio, destacar sus acertadas conclusiones finales: “Más allá de la detección precoz del cáncer de pulmón, seguimos constatando que el tabaquismo es un problema sanitario de una relevancia indudable sobre el que los profesionales de Atención Primaria tienen una responsabilidad y una capacidad de actuación claramente demostrada. El tratamiento del tabaquismo sigue siendo el método de referencia de las intervenciones preventivas en su conjunto y en particular del cáncer de pulmón”.

Paco Camarelles

Novedades en el cribado del cáncer de ovario

“El cáncer de ovario es poco frecuente, pero es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico. En España se estima que en 2014 se diagnosticaron 3.276 cánceres de ovario y la tasa se sitúa ligeramente por debajo de la media europea. La supervivencia del cáncer es baja y guarda relación con que más del 70% de los casos se diagnostican en estadios avanzados, debido a que la sintomatología inicial es muy inespecífica”. Está en la introducción que se hace en la parte dedicada al cáncer de ovario dentro de las Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización 2016 del grupo de prevención del cáncer del PAPPS.

Con respecto al cribado de este cáncer, acaba de publicarse la recomendación de la US Preventive Services Task Force sobre el cribado del cáncer de ovario. Screening for Ovarian Cancer, USPSTF Recommendation Statement. La USPSTF ha revisado la evidencia sobre los beneficios y daños del cribado del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas que no tienen un alto riesgo de cáncer de ovario (mujeres con ciertos síndromes de cáncer hereditario que aumentan su riesgo de cáncer de ovario). Los resultados de interés incluyeron la mortalidad por cáncer de ovario, la calidad de vida, la tasa de falsos positivos, la cirugía y las tasas de complicación quirúrgica y los efectos psicológicos del cribado.

La USPSTF ha encontrado evidencia adecuada de que la detección del cáncer de ovario no reduce la mortalidad por cáncer de ovario, y de que los daños del cribado para el cáncer de ovario son al menos moderados y pueden ser sustanciales en algunos casos, e incluyen cirugía innecesaria para las mujeres que no tienen cáncer. Dada la falta de beneficio de mortalidad del cribado y los daños moderados a sustanciales que podrían resultar de los resultados de las pruebas de detección falsas positivas y la cirugía posterior, el USPSTF concluye con certeza moderada que los daños del cribado del cáncer de ovario superan el beneficio, y el balance entre el beneficio y los daños del cribado es negativo. La USPSTF recomienda no realizar exámenes de detección del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas (Recomendación grado D) Esta recomendación se aplica a las mujeres asintomáticas de las que no se conoce que tengan un síndrome de cáncer hereditario de alto riesgo. Todo ello coincidente con nuestras recomendaciones PAPPS.

La recomendación de la USPSTF se acompaña de una interesante editorial JAMA que la comenta Screening for Ovarian Cancer in Asymptomatic Women. Después de muchos años ejerciendo como médico de familia, hay dos cánceres que te dejan marcado cuando aparecen en tus pacientes por su mortalidad y, en ocasiones, diagnostico tardío: el cáncer de páncreas y el de ovario. Y siempre piensas si hubiera sido posible su detección precoz.

Otra novedad de esta recomendación contra el cribado del cáncer de ovario  es la publicación de un anexo con información dirigida a las pacientes en el JAMA Patient Page Screening for Ovarian Cancer. En esta página informativa se menciona que es el cáncer de ovario, que pruebas se usan para el cribado, que consideraciones hay que tener en cuenta, cuales son los beneficios y riesgos, que evidencia hay para recomendarlo o no, y que recomendación se hace. Desde el grupo de educación sanitaria y promoción de la salud creemos que es una iniciativa muy necesaria de alfabetización en salud, y que podría ser de gran utilidad para los clínicos y los pacientes si se hiciera con nuestras recomendaciones PAPPS. A valorar.

Paco Camarelles

¿Debemos cribar la Fibrilación Auricular tomando el pulso a pacientes asintomáticos mayores?

La reciente publicación en la revista Medicina Clínica del estudio “Cribado oportunista de fibrilación auricular frente a detección de pacientes sintomáticos de 65 años o más: ensayo clínico controlado por clúster”, nos aporta información de buena calidad sobre el manejo de una patología frecuente en la clínica, y nos responde a la pregunta de si sirve para algo el cribado oportunista a la población que acude a nuestras consultas.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del cribado oportunista a través de la palpación del pulso para la detección de fibrilación auricular en sujetos asintomáticos de edad≥65 años frente a la búsqueda activa de pacientes de la misma edad con síntomas y/o complicaciones y secuelas asociadas.

Destacar, por las dificultades que este tipo de estudios conlleva,  que se haya realizado un ensayo clínico controlado aleatorizado por clúster en 48 centros de atención primaria del Sistema Nacional de Salud español, con un total de 368 médicos y enfermeras participantes. Los investigadores del grupo experimental (GE) realizaron el cribado oportunista para la fibrilación auricular, mientras que los investigadores del grupo control (GC) realizaron una búsqueda activa en pacientes sintomáticos (malestar general, fatiga, disnea, dolor torácico, palpitaciones, mareo, disminución de la resistencia a la actividad física) o con complicaciones o secuelas potencialmente atribuibles a la FA (ictus, incluyendo accidentes isquémicos transitorios). Se realizó un ECG en los pacientes que tenían un pulso irregular para confirmar el diagnóstico de fibrilación auricular. Los resultados nos dicen que un total de 5.465 pacientes fueron seleccionados para el GE y 1.525 pacientes para el GC. El pulso era irregular en el 4,3 y el 15% de los pacientes del GE y el GC, respectivamente. Se detectaron un total de 164 nuevos casos de fibrilación auricular (2,3%), el 1,1% en el GE y el 6,7% en el GC.

Los autores concluyen que la búsqueda activa, a través de la palpación del pulso, de fibrilación auricular en pacientes de edad≥65 años con síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos.

Por el momento no hay suficientes evidencias para recomendar el cribado poblacional de la FA en personas mayores. Parece más razonable y útil realizar una búsqueda activa de personas mayores con síntomas o signos que nos hagan sospechar la existencia de una arritmia y realizar la exploración física pertinente, que debe incluir la palpación del pulso.

Felicitar a los autores del estudio, en especial a nuestros compañeros del PAPPS Luis Perula (grupo de evaluación) Y Enrique Martín (grupo de prevención cardiovascular), y a Remedios Martin (vocal de investigación de semFYC). Investigar en Atención Primaria requiere de un plus de entrega, dedicación y generosidad mayor que en otros ámbitos asistenciales. Asimismo, necesitamos investigación que aborde temas prevalentes en Atención Primaria, y más aún sobre estrategias preventivas como puede ser un cribado de una enfermedad prevalente.

Paco Camarelles

¿Me hago o no me hago el PSA? Los problemas de salud que no presentan sintomas

Siempre es un placer colaborar con Kristin Suleng, periodista que escribe para el suplemento Buena Vida de El País. En un reciente articulo nos habla sobre "Seis problemas de salud que no presentan síntomas.  Sobre "enfermedades silentes, que llegan sin avisar. Y cuando se manifiestan puede ser demasiado tarde. Pero pueden prevenirse". Kristin hace amena y fiable la divulgación de temas médicos, y tiene muy en cuenta la opinión de los médicos de familia que somos los que mayoritariamente manejamos los temas de prevención en la consulta del día a día. Debajo del titular del artículo subyace la lógica pretensión y esperanza de los pacientes de  detectar de forma precoz las enfermedades y poder tratarlas mejor, aunque esta pretensión no siempre es real y factible. Aunque no se trata específicamente en el articulo, el cribado del cancer de próstata con el PSA es una de la situaciones preventivas que con mas frecuencia nos enfrentamos los médicos de familia. 
 
Con Kristin es fácil conversar y aportarle conocimientos sobre prevención en medicina que luego traslada a sus lectores. Pero cuando tienes a un paciente de 56 años delante de tu mesa al que le tienes que explicar que no sirve para nada  (o puede ser peligroso) que se haga la prueba del PSA (si no tiene síntomas), que le ha recomendado un amigo o lo ha leído en una revista, la cosa cambia. Es lo que trata una reciente editorial de la American Academy of Family Physicians: How to Counsel Men About PSA Screening.

Tenemos claro, por las recomendaciones PAPPS y de la USPSTF, que no hay que hacer el cribado del cáncer de próstata  con el PSA de forma rutinaria. PAPPS 2016: La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). La solicitud de PSA como prueba de cribado requiere compartir entre el profesional y el paciente el balance entre los riesgos y beneficios (evidencia baja, recomendación fuerte a favor). U.S. Preventive Services Task Force. Final recommendation statement: prostate cancer: screening, May 2012. Pese a ello hay asociaciones científicas americanas que aconsejan discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes del cribado, decidir conjuntamente con él y solo pedirlo si el paciente expresa una clara preferencia de hacerse el PSA.

Como médicos de familia tenemos que proporcionar  información precisa y comprensible sobre los beneficios y los daños del cribado del cáncer de prostata con el PSA.  En USA disponen de  ayudas a la decisión basadas en la Web que pueden ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y a mejorar su satisfacción con la decisión tomada.  Estas herramientas van desde infografías directas  hasta cuestionarios más complejos.  Independientemente de la ayuda a la decisión que se utilice, la editorial nos aconseja que se  proporcione a los pacientes información cuantitativa sobre los beneficios y los daños del cribado. Por cada 1.000 hombres que se hacen el cribado con el PSA (cada uno a cuatro años durante 10 años), un hombre evita la muerte por cáncer de próstata (mientras otro muere de otra cosa), 100 a 120 tienen al menos una prueba falsa positiva; se tratan a 110 hombres adicionales diagnosticados con cáncer de próstata lo que conduce a 29 casos de disfunción eréctil y a la aparición de  18 casos de incontinencia urinaria.

Otro aspecto a cuidar es saber comunicar bien las nuevas recomendaciones: "la prueba de PSA ahora es opcional", "esta prueba tiene limitaciones y puede no ser para todos", y "hay algunos inconvenientes importantes para que se haga el cribado ". Combinadas con ayudas para la toma de decisiones, deberían ayudar a nuestros pacientes a tomar decisiones informadas que sean consistentes con sus preferencias personales en la detección del PSA concluye la editorial. Difícil tarea.