Proyecto de Ley del Tabaco: ¿De qué libertad estamos hablando?

 

Cada vez que se plantea una nueva regulación del tabaco reaparece el mismo argumento: "la libertad está en peligro". Se afirma que el Estado avanza hacia un modelo prohibicionista y que se restringen derechos individuales.

Como médicos de familia creemos que conviene no confundir la regulación de un producto que causa enfermedad, discapacidad y muerte con un supuesto ataque a las libertades. La protección de la salud pública no es incompatible con la libertad; al contrario, es una condición necesaria para que esa libertad pueda ejercerse en igualdad de oportunidades.

Durante más de un siglo, el consumo de tabaco se ha normalizado. El desconocimiento de sus efectos, la influencia de la industria tabaquera, las costumbres sociales y la ausencia de políticas preventivas hicieron que fumar cuando uno quisiera, donde quisiera y delante de quien quisiera se considerara un derecho prácticamente incuestionable.

Hoy la evidencia científica es abrumadora. Sabemos que el tabaco provoca más de 50.000 muertes al año en España, además de una enorme carga de enfermedad, discapacidad y costes sociales y sanitarios. Sabemos también que el humo ambiental perjudica a quienes no han elegido fumar y que la nicotina es una de las sustancias con mayor capacidad adictiva.

Por ello, el Proyecto de Ley del Tabaco, aprobado por el Consejo de Ministros este mes de julio, pretende ampliar los espacios libres de humo, reforzar la protección de los menores y equiparar el uso de cigarrillos electrónicos y otros dispositivos de nicotina a las restricciones ya existentes para el tabaco convencional. No se trata de prohibir, sino de proteger. NP Ley Tabaco.

Pero existe otro aspecto del debate del que se habla mucho menos: el tabaquismo es una de las mayores causas de desigualdad en salud. Fumar no afecta por igual a toda la población. En España, la prevalencia de fumadores diarios es del 20,0 % entre directivos y profesionales con mayor nivel educativo, mientras que asciende hasta el 33,6 % entre la clase trabajadora no cualificada. El tabaco no solo mata más; también golpea con mayor intensidad a quienes disponen de menos recursos.

Lo mismo ocurre entre los adolescentes. Los jóvenes cuyos padres tienen estudios universitarios comienzan a fumar con mucha menor frecuencia que aquellos procedentes de entornos socioeconómicos desfavorecidos. Diversos estudios muestran que crecer en un contexto de menor nivel socioeconómico puede multiplicar por tres el riesgo de iniciarse en el consumo de tabaco.

Los datos de la encuesta ESTUDES muestran que el consumo de tabaco es más frecuente entre los estudiantes con peor rendimiento académico, que han repetido curso o presentan mayor absentismo escolar, lo que pone de manifiesto la estrecha relación entre el tabaquismo y la vulnerabilidad educativa y social. A ello se suma la presión del grupo de iguales, principal detonante de la primera calada, especialmente en entornos donde la prevalencia de fumadores es elevada.

Por eso, cuando algunos invocan la "libertad" para oponerse a las políticas de control del tabaco, conviene preguntarse de qué libertad estamos hablando.

• ¿De la libertad de disponer de apoyo psicológico para afrontar el estrés sin recurrir a una adicción?
• ¿De la libertad de poder ofrecer a nuestros hijos actividades educativas, deportivas o culturales que reduzcan la influencia del grupo y favorezcan hábitos saludables?
• ¿De la libertad de contar con tiempo y recursos para acompañar a los hijos en su desarrollo personal y académico?
• ¿De la libertad de vivir en barrios donde fumar no sea la norma social?
• ¿De la libertad de disponer de recursos económicos para acceder a programas de cesación, alimentación saludable o actividad física?
• ¿De la libertad de crecer en una familia con estabilidad económica, oportunidades educativas y modelos saludables?
• ¿De la libertad de no abandonar los estudios por dificultades económicas?
• ¿De la libertad de llegar a fin de mes sin que el estrés económico se convierta en un factor que favorezca el consumo de tabaco?
• ¿De la libertad de que nuestros niños no respiren humo en parques, terrazas o espacios de ocio?
• ¿De la libertad de que los adolescentes no aprendan que fumar forma parte de la vida adulta simplemente porque lo observan cada día?

La realidad es que la libertad no consiste únicamente en poder elegir. La verdadera libertad exige disponer de las mismas oportunidades para elegir bien.  Las políticas de prevención del tabaquismo no eliminan libertades. Reducen desigualdades. Protegen especialmente a quienes tienen más dificultades para escapar de la adicción y a quienes nunca han elegido exponerse al humo del tabaco.

Quizá la pregunta no sea si la nueva ley limita la libertad. La verdadera pregunta es otra:

¿A quién beneficia realmente que todo siga igual?

Asensio López Santiago. Coordinador del PAPPS de semFYC

 

Cribado de los Determinantes Sociales de la Salud en la consulta de Medicina de Familia

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud (DSS) como "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Y también establece su marco conceptual

El papel del médico/enfermera de familia en el abordaje de los determinantes sociales de salud en la consulta es motivo de reflexión y análisis en los últimos años.

La medicina/enfermería familiar incorpora el concepto fundamental de que la salud del paciente se ve marcadamente afectada por factores comunitarios: calidad ambiental, ingresos económicos y nivel educativo, disponibilidad de vivienda, seguridad del vecindario y conexión social. Y existe un consenso creciente de que es importante evaluar los determinantes sociales de la salud en la atención primaria y generar datos utilizables y procesables para ayudar a los profesionales sanitarios a establecer conexiones con los recursos de salud de la comunidad. Acting on Social Determinants of Health: A Primer for Family Physicians, Y ya son muchos los centros de salud que mapean sus activos en salud (Ver Salud comunitaria basada en activos).

Por otra parte, los médicos/enfermeras de familia tienen un papel de liderazgo en la identificación y el tratamiento de los problemas que afectan a los pacientes más allá del entorno clínico. Los DSS son factores ambientales contextuales que pueden generar inequidad en la salud; incluyen pobreza, calidad educativa, inseguridad alimentaria, acceso al transporte, vivienda asequible, desempleo, mantenimiento de servicios básicos, violencia y seguridad pública. Los datos muestran que la mayoría de los médicos de familia están de acuerdo en que deben identificar los DSS clave que desencadenen intervenciones; involucrar y empoderar a las comunidades para abordar las disparidades de salud; y abogar por políticas públicas. La incorporación de una herramienta de evaluación de DSS en la atención al paciente es un primer paso importante. Social Determinants of Health: Family Physicians' Leadership Role. Para ello la AAFP ha lanzado su iniciativa The Every ONE Project Toolkit  (Advancing Health Equity through Family Medicine) para el fomento de la equidad en salud a través de la medicina familiar. El proyecto incluye una necesaria Herramienta de evaluación de necesidades sociales. Además, se facilitan instrucciones y formación para poner en marcha el abordaje de los DSS en la práctica clínica.

Por último, está claro que necesitamos evidencia científica antes de recomendar el cribado de los DSS. What Evidence Do We Need Before Recommending Routine Screening for Social Determinants of Health? Hasta muy recientemente, solo tenemos evidencia del cribado de dos DSS, el cribado y detección de la violencia de género (recomendación Grado B), abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables (Grado I Indeterminada); y las intervenciones sobre el maltrato infantil (La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de las intervenciones de atención primaria para prevenir el maltrato infantil Grado: I). Además, necesitamos  herramientas precisas que detecten e identifique pacientes con  necesidades sociales, un tratamiento eficaz para abordar la necesidad social una vez identificada, y evidencia que demuestre una mejora significativa en los resultados de salud de los pacientes. Sabemos que tener una necesidad social conduce a una peor salud. En algunos casos, incluso sabemos que la detección identifica a las personas con una necesidad, pero a menudo no sabemos qué hacer después de haber identificado la necesidad. Mientras llega la necesaria evidencia del cribado de los DSS, un enfoque razonable puede ser que los médicos y enfermeras practiquen la búsqueda de casos. Esto implica preguntar o evaluar las necesidades sociales cuando surge una preocupación especifica, pero no preguntar a cada paciente sobre todos los determinantes sociales de la salud. Las necesidades sociales pueden surgir al hacer la historia clínica del paciente, y los signos o síntomas específicos pueden indicar que un paciente tiene una necesidad social que tiene que ser abordada.

En las consultas de cada día tenemos casos que necesitan abordajes en los que el componente social de nuestra atención integral de MF Bio-Psico-Social nos preocupa y nos atarea, y ante los cuales yo particularmente me siento con pocos o ínfimos recursos.  

Paco Camarelles

La ley de cuidados inversos y la prevención y promoción de la salud.

Hace 50 años que Julián Tudor publicó en The Lancet su conocido articulo THE INVERSE CARE.: “La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de esta en la población atendida. Esta ley de atención inversa es más acentuada donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos cuando dicha exposición se reduce. La distribución de mercado de la atención médica es una forma social primitiva, e históricamente obsoleta, y cualquier retorno a ella exageraría aún más la mala distribución de los recursos médicos".

La ley de cuidados inversos cumple 50 años:

En el 50 aniversario de la Ley de atención inversa, The Lancet ha publicado una editorial conmemorativa 50 years of the inverse care law y artículos relacionados con la efeméride. "Aunque la desigualdad en la salud y sus muchas causas se comprenden ampliamente, la inequidad en la prestación de servicios de salud es duradera y fundamental: un concepto intratable que se encuentra en el corazón de la ley de atención inversa. La ley de atención inversa se refiere principalmente a la inequidad (injusticia) en la atención de la salud que resulta en desigualdades sociales injustas (desequilibrios) en la salud. A nivel mundial, dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un factor importante que contribuye a la inequidad: solo aquellos que pueden pagar la atención médica privada pueden acceder a ella. Aunque el cuidado de la salud está ampliamente respaldado como un derecho humano básico, los sistemas que lo brindan encarnan de manera desigual el capitalismo en su peor versión, donde los ricos se benefician, dejando atrás a los más necesitados".

La editorial se publica junto con otros recursos como un podcast  de Muir Gray y un artículo sobre el potencial de la atención primaria para revertir los efectos de la ley de cuidados inversos. The inverse care law and the potential of primary care in deprived areas

La ley de cuidados inversos también rige en la promoción y prevención de la salud, y en la aplicación de las actividades preventivas. Los grupos desfavorecidos presentan mayores tasas de conductas de riesgo para la salud, menor acceso al sistema sanitario, y probablemente menor capacidad de integrar la información y educación para la salud en conductas saludables. La alfabetización en salud es también menor en estos colectivos, lo que se asocia con peores resultados de salud y una menor utilización de los servicios de salud, como la detección y la atención preventiva.

Fuente, Modulo 1. Curso de actividades preventivas en el adulto 2021. 

50 años después la ley de cuidados inversos sigue vigente como nos recuerdan Andreu Segura y Amando Martin Zurro

Paco Camarelles

Estilos de vida y desigualdad social en Europa (2)

Siguiendo el tema de la pasada entrada al blog "Estilos de vida y desigualdad social en Europa (1), es necesario citar dos interesantes informes de la Organización Mundial de la Salud (Región Europea) sobre la relación entre el consumo de tabaco y alcohol con la desigualdad social.

El primer documento “Tabaco y desigualdad. Guía para hacer frente a las desigualdades en el daño que causa el consumo de tabaco”, nos dice que fumar mata a más europeos que cualquier otro factor evitable, y las desigualdades socioeconómicas en el consumo de tabaco en Europa son amplias y están creciendo. El consumo de tabaco en Europa se está reduciendo ya que están dejando de fumar los grupos de población  de ingresos medios y altos, lo que ha acentuado las desigualdades. La guía publicada nos da una serie de mensajes clave:

• Las desigualdades socioeconómicas en el consumo de tabaco en Europa son grandes, y se están ampliando.
• El consumo de tabaco es una de los principales contribuyentes a las desigualdades de salud en Europa.
• Las políticas que reducen la prevalencia del tabaquismo no reducen necesariamente las desigualdades, y de hecho pueden empeorarlas.
• El impacto en las desigualdades debe tenerse en cuenta para que las medidas de prevención y control del tabaquismo tengan éxito.
• Las políticas de prevención y  control del tabaquismo tienen diferentes efectos sobre distintos grupos sociales.

Todo ello obliga a que, cuando se diseñen las políticas de control y prevención del tabaquismo, se tengan en cuenta y se monitoricen estos aspectos. Es obvio que lo primero que tendríamos que saber es la situación basal de la que partimos, y que datos tenemos sobre el consumo de tabaco según nivel socioeconómico. Algunos países como Reino Unido sí que disponen de estos datos y han calculado que las muertes relacionadas con el consumo de tabaco son de 2 a 3 veces mayor en grupos socioeconómicos desfavorecidos que en los de alto nivel. En general (a nivel europeo y con variaciones según regiones europeas), los grupos socioeconómicos desfavorecidos empiezan a fumar más pronto, fuman más cigarrillos al día, dejan menos de fumar, presentan mayor adición a la nicotina y necesitarían mayor ayuda para el abandono del tabaco.

El documento analiza el impacto de las políticas de prevención y control del tabaquismo en las desigualdades sociales y que acciones hay que emprender para una implementación más equitativa. Se dan ejemplos de políticas exitosas de países europeos a la hora de enfrentarse a estas desigualdades en salud, por ejemplo con la iniciativa británica de ayudar a dejar de fumar en prisiones dado el alto porcentaje de presos fumadores.   

El segundo documento es "Alcohol e inequidades Guía para abordar las inequidades en daños relacionados con el alcohol", cuyos mensajes claves son:

•  Las desigualdades sociales en el daño relacionado con el alcohol en Europa no siguen un patrón constante y varían de un país a otro.
• Las desigualdades en el daño relacionado con el alcohol en Europa se basan en factores que incluyen la situación económica, la educación, el género, el origen étnico y el lugar de residencia.
• En general, los grupos socioeconómicos más bajos experimentan niveles más altos de daño relacionado con el alcohol que los grupos más ricos con el mismo nivel de consumo de alcohol.

En este documento se analizan todas las políticas que se pueden implementar para reducir las desigualdades en salud que produce el consumo de alcohol, con ejemplos de políticas exitosas ensayadas en distintos países europeos.

Ambos documentos acaban con una encuesta con la que podríamos saber cómo están enfocando el problema de las desigualdades sociales en salud, relacionadas con el consumo de tabaco y alcohol,  muestras autoridades sanitarias. La encuesta incluye preguntas sobre acciones importantes como: medir el consumo de estas sustancias por grupo socioeconómico, identificar qué grupos experimentan el mayor daño (salud y/o social), evaluar rutinariamente el impacto en la equidad de las políticas y planes de control  antes de que se implementen, tener políticas sólidas con  objetivos específicos, tener políticas efectivas para abordar los determinantes sociales fundamentales de las inequidades en el uso de estas sustancias, evaluar el impacto de todas las intervenciones de control en diferentes grupos sociales, establecer objetivos para reducir su consumo en diferentes grupos sociales, y tener una clara responsabilidad y liderazgo para reducir las inequidades en los daños relacionados con su consumo.

Paco Camarelles

Estilos de vida y desigualdad social en Europa (1).

La Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) es una operación de periodicidad anual que se realiza en todos los países de la Unión Europea. Este año la ECV ha sido realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en colaboración con el Instituto de Estadística de Cataluña (IDESCAT) en el ámbito de su comunidad autónoma, cuya muestra total efectiva está formada por más de 34.000 persona. Me ha llamado la atención el eco que ha tenido el resultado de la encuesta en diario.es   Menos deporte, más obesidad y menos visitas al médico: así es la brecha de salud entre ricos y pobres.

Según los datos del año 2017, publicados en julio de este año, las personas con menor nivel de formación y con menores ingresos realizan menos actividad física y consumen un menor número de frutas y verduras. 

Al analizar los datos de la Encuesta de Condiciones de Vida en relación con el Índice de Masa Corporal (IMC) un 36,6 % de los participantes presenta sobrepeso y un 13,7 % presenta obesidad. Podemos observar que el 44,1 % de las personas con un nivel formativo menor (Educación primaria o inferior) presentan sobrepeso y un 21,7 % obesidad; mientras que aquellas personas con un nivel formativo mayor (Educación superior) un 31% presentan sobrepeso y un  8,6 % obesidad. El porcentaje en ambos grupos es superior en hombres, pues un 44,4 % presenta sobrepeso y un 14,7 % obesidad en comparación con las mujeres, de las cuales el 29,2 % presentan sobrepeso y un 12,7 % obesidad. 

También destacan los datos relacionados con los ingresos, en el que en el primer quintil, el que menos ingresos recibe, aparece un 36,9 % de sobrepeso y un 15 % de obesidad. Por otro lado el quinto quintil, el de mayores ingresos, los porcentajes de sobrepeso y obesidad son 33,7 % y 9 %, respectivamente.

Imagen tomada del articulo Menos deporte, más obesidad y menos visitas al médico: así es la brecha de salud entre ricos y pobres

Otro parámetro para reflexionar es el tiempo medio semanal de ejercicio físico durante el tiempo de ocio. Siguiendo las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, es importante realizar al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada.

Los resultados muestran una media de 163 minutos semanales de ejercicio físico durante el tiempo de ocio en personas con menor nivel formativo (Educación primaria o inferior) en comparación con los 221 minutos semanales en personas con un nivel formativo mayor (Educación superior). Así mismo también se observa una diferencia según la renta por unidad de consumo, en el que el primer quintil (el más pobre) realiza un tiempo medio semanal de 180 minutos, mientras que el quinto quintil (el más rico) 232 minutos semanales de ejercicio físico durante el tiempo de ocio. 

imagen tomada del articulo Menos deporte, más obesidad y menos visitas al médico: así es la brecha de salud entre ricos y pobres

Y otro dato que queremos destacar en esta entrada es el consumo de frutas y verduras. La Encuesta de Condiciones de Vida, muestra datos relacionados con dicho consumo en el que las personas que se encuentran en el primer quintil, realizan un consumo de un 39,3 % de verduras de una vez al día, mientras que el porcentaje aumenta a 41,6 % en aquellas situadas en el quinto quintil, las cuales realizan un consumo de dos o más verduras al día del 27,7 % respecto al 19,1 % del primer quintil. Situación similar la que encontramos con el consumo de fruta, en la que se objetiva un consumo de fruta de dos o más veces al día en el primer quintil del 30 % y en el quinto quintil del 43,8 %.

imagen tomada del articulo Menos deporte, más obesidad y menos visitas al médico: así es la brecha de salud entre ricos y pobres

Como dijimos al principio, los datos muestran un menor tiempo de actividad física , un menor consumo de frutas y verduras y un mayor IMC, en aquellas personas con un nivel formativo menor y con menor renta por unidad de consumo, que seguro que está relacionado con un aumento de la morbilidad y peor estado de salud en estos pacientes.

Tras leer estos datos nos surgen una serie de preguntas para reflexionar: ¿por qué está desigualdad en actividad física y alimentación?  ¿Qué podemos hacer desde las consultas para poder hacer desaparecer esta desigualdad? ¿Sabemos aconsejar a nuestros pacientes, según sus condicionantes de vida, sobre actividad física y alimentación? ¿Qué papel tenemos los profesionales sanitarios ante esta situación?

 María del Campo Giménez

Santa Claus y los niños pobres

Santa Claus (también conocido como San Nicolás, Papa Noel, o simplemente Santa) es una popular figura navideña que se celebra por todo el mundo el día 25 de diciembre.  El año pasado nos metimos con él en el blog, y le advertimos de los graves peligros que corre su salud por tener el barrigón que tiene. Hay estudios que relacionan un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en aquellas personas no obesas pero con mayor índice de perímetro abdominal. ( Ver ¿Existe el espíritu navideño?).

Este año nos volvemos a meter con Santa ya que un reciente estudio publicado en el BMJ ha demostrado que visita menos a los niños pobres que a los ricos (Dispelling the nice or naughty myth: retrospective observational study of Santa Claus). Hasta ahora pensábamos que Santa llevaba regalos a los niños según su comportamiento en el último año, premiando a los niños buenos y poco traviesos. Los autores del estudio han analizado que factores influyen en que Santa visite a los niños ingresados en servicios pediátricos hospitalarios durante la Navidad de 2015. Esta presencia se correlacionó con las tasas de absentismo de la escuela primaria, las tasas de condena en jóvenes (de 10 a 17 años), la distancia del hospital al Polo Nortel en kilómetros, y la privación socioeconómica del entorno donde se sitúa el hospital. Los resultados nos dicen que Santa Claus visitó la mayoría de los servicios pediátricos de los hospitales analizados. Sin embargo, las probabilidades de que no los visitara fueron significativamente más altas en las salas de pediatría de las zonas de mayor privación socioeconómica. En contraste, no hubo correlación con el absentismo escolar, las tasas de condena, o la distancia al Polo Norte.

No se han estudiado otros factores que pudieran influir como la calidad del whisky que se le regala a Santa en los hospitales, la disponibilidad de cenas navideñas, la existencia de chimeneas y de espacios libres de estacionamiento para los renos (esto lo dejan para estudios posteriores). Los autores tampoco han analizado si esta discriminación de Santa se repite con otros personajes famosos que visitan a los niños hospitalizados en Navidad como Spiderman, Batman, los ninjas, futbolistas famosos, payasos, el director del hospital o los Reyes Magos de Oriente. También nos comentan que este comportamiento de Santa puede tener consecuencias importantes en la conducta futura de los niños (fomentando que se porten mal), y que nos plantea el dilema ético de si deberíamos hablar a nuestros hijos de este descorazonador hallazgo. Me consuelo pensando que siempre nos quedarán nuestros Reyes Magos.

Feliz Navidad