Una interesante tribuna de opinión acaba de ser publicada en Diario Médico por Amando Martin Zurro y Andreu Segura. Los autores nos hacen justificadas propuestas
sobre Salud Comunitaria, sobre calidad de vida, sobre integración de sistemas,
programas y acciones, sobre atención
personal, y sobre capacidad resolutiva. Una necesaria aportación para seguir avanzando en la integración de la prevención clínica y la salud comunitaria (De la clínica a la comunidad). Dejemos hablar a los autores:
Muchos de los planteamientos
reformistas de la actual atención primaria y comunitaria (APyC) se limitan a
proponer cambios superficiales sin cuestionarse el propio modelo y su
adecuación a las circunstancias actuales, tanto del sistema sanitario como de la
sociedad. Creemos que conviene reconsiderar algunos aspectos esenciales que tal
vez puedan contribuir a la construcción de una renovada conceptualización
estratégica y organizativa de la APyC.
El concepto clásico de APyC que, al
menos entre nosotros, ha ido quedando limitado al centro y equipo de salud (de
atención primaria) debe ampliarse, de modo que la nueva APyC integre el
conjunto de servicios y profesionales que prestan atención a las personas en
régimen ambulatorio en un territorio determinado (sector, distrito, etc..) y en
el que los componentes de varios equipos de salud trabajen de forma
coordinada/integrada con servicios y profesionales de salud pública, salud
mental, rehabilitación y fisioterapia, otros especialistas clínicos,
farmacéuticos comunitarios y de gestión, trabajadores sociales y de los
servicios de Urgencias y Emergencias. Un planteamiento funcional que no implica
necesariamente la unificación de las estructuras y dinámicas de gestión de los
distintos tipos de servicios. Pero que debería fomentar efectivamente la salud
comunitaria.
Salud Comunitaria: entendida como el
conjunto de actuaciones y prestaciones destinadas a mejorar la salud de la
comunidad es, o debe ser, de acuerdo con la Carta de Ottawa, responsabilidad de
la sociedad y de las personas que la componen, que conviene que protagonicen el
control de los determinantes de su propia salud. De ahí que los agentes
sanitarios sean unos de los actores que intervienen en su planificación y
gestión junto con los de otros sectores de la sociedad. Unos actores que han de
contar con la participación activa de las organizaciones y personas de la
propia comunidad. La salud comunitaria como estrategia reconoce que buena parte
de los problemas de salud tienen un origen multicausal (determinantes de salud
y calidad de vida) radicado en ámbitos distintos al sanitario, de donde se hace
necesario abordarlos intersectorialmente.
Calidad de vida: la salud es un
componente básico de la calidad de vida junto con otros elementos como el nivel
educativo, la capacidad adquisitiva, el trabajo, la cohesión social, la
seguridad, la accesibilidad a bienes y servicios e igualdad de oportunidades,
con los que interactúa. Lo que requiere valorarlos en conjunto si se pretende
mejorarla significativamente, tanto desde la perspectiva personal como
colectiva. Por ello es preciso profundizar -estratégica y operativamente- en la
transversalidad de los programas y acciones. Con el objetivo final, no
necesariamente utópico, de generar estructuras territoriales de gobierno que
engloben dichos proyectos y actuaciones y que faciliten la satisfacción de esos
objetivos mediante políticas públicas intersectoriales saludables.
Integración de sistemas, programas y
acciones: la fragmentación del sistema de servicios sociales, su insuficiencia
económica -agravada enormemente por la crisis- y las limitaciones para
materializar el abigarrado mosaico de prestaciones, además de las obvias
carencias propias, distorsiona todavía más las funciones del sistema sanitario,
de modo que resulta imperioso establecer un equilibrio razonable entre los
propósitos de curar y de cuidar. Como comenta Joan Subirats (1), "parece
claro que la propia calidad, personalización del servicio y proximidad a cada
caso serían mucho mejor atendibles desde un ámbito que combinase salud,
servicios sociales e incluso vivienda, desde una lógica comunitaria". En
cualquier caso, desde Sespas hace ya años que se viene proponiendo la
integración socio-sanitaria en aras de una mayor eficiencia social. Finalmente
políticos y gestores sanitarios reconocen la importancia de la atención a la
cronicidad y la dependencia, consecuencia de los cambios sociodemográficos que
se vienen produciendo desde hace ya bastantes años en las sociedades
desarrolladas, como pone de manifiesto la emergencia de programas específicos,
una iniciativa que constituye al mismo tiempo una oportunidad pero también una
amenaza para la integración de actuaciones en el marco de la APyC. Porque los
pacientes crónicos siempre han formado parte esencial de la actividad
asistencial, de manera que la dirección estratégica de estos nuevos programas
debería potenciar la coordinación de los recursos de APyC, que son los que
poseen la experiencia y pueden realizar un planteamiento más global de su
abordaje y no alentar la generación de nuevas estructuras de gestión y
asistenciales. Es en esta perspectiva que es preciso priorizar la integración
territorial de estos programas y acciones dando así mayor sentido al concepto
de APyC.
Atención personal: al inicio del
proceso de creación de la APyC (a partir de la asistencia médica ambulatoria)
se enfatizó el desarrollo del concepto de equipo de salud como elemento nuclear
del modelo. Lamentablemente no son muchos los equipos que funcionan como tales
y en cambio, a veces, queda minusvalorada la personalización asistencial que es
una de las características irrenunciables de la APyC. Por ello, y sin dejar de
insistir en la generación de contextos de autonomía de dirección y gestión que
faciliten la existencia de verdaderos equipos de trabajo interprofesionales,
hay que garantizar el cumplimiento satisfactorio de aquellas características de
la APyC (B. Starfield) ligadas más directamente a la atención personalizada
como accesibilidad, continuidad y longitudinalidad.
Capacidad resolutiva: al ampliar el
ámbito del primer nivel asistencial a la comunidad, la capacidad resolutiva
debe entenderse también más globalmente, es decir la capacidad de todos los
recursos implicados de dar respuestas definitivas a las necesidades y demandas
que pueden solucionarse en el marco comunitario sin necesidad de intervención
-ordinaria o urgente- de los recursos de internamiento. El foco de la
valoración de la capacidad resolutiva ha de trasladarse, pues desde el centro y
equipo de salud al conjunto de servicios y profesionales que trabajan en el ámbito
de la APyC en un territorio determinado. Y para darle el valor que merece al
conjunto de los servicios y profesionales de la APyC conviene una evaluación
integrada que promueva la necesaria interdependencia y colaboración de sus
actividades mediante una incentivación decidida de las alianzas entre las
distintas entidades y recursos de provisión presentes en cada territorio. Sin
desdeñar la importancia del acceso y utilización por sus profesionales de
instrumentos y técnicas facilitadores del diagnóstico y tratamiento de los
problemas más habituales en este ámbito, la capacidad resolutiva de la APyC no
depende de la disponibilidad de tecnologías complejas, ya que la comunicación
es su herramienta de trabajo esencial.
Estos apuntes preliminares sobre
posibles avances en la reforma de nuestra APyC deben incluir una mención específica
a la necesidad de ubicarlos en el contexto de una reorientación del conjunto
del sistema sanitario para conseguir que sean viables. Los macrosistemas de
servicios y especialmente el sanitario exhiben fuertes resistencias a los
cambios profundos. Se trata de estructuras con una gran inercia y generalmente
muy centradas en la defensa del statu quo y poco o nada proclives a cambiar de
rumbo o, por ejemplo, a considerar seriamente desinvertir en lo innecesario.
Los profesionales son el principal
activo de los sistemas de servicios y tanto su motivación como su
disponibilidad resultan decisivas, pero del mismo modo deben adaptarse los
espacios competenciales de las distintas profesiones a las nuevas necesidades
planteadas por los cambios tecnológicos y organizativos.
Mirar hacia otro lado en este campo
pone en grave riesgo la calidad y seguridad de la atención prestada a la
ciudadanía. El marco legal por el que se rige nuestra atención primaria ya
tiene una antigüedad de 30 años y los contextos sociales, económicos,
epidemiológicos y tecnológicos han cambiado profundamente desde entonces.
Cada vez es más urgente valorar la
oportunidad de su posible actualización, entre otras cosas, para posibilitar
algunos de los cambios propuestos en este artículo. Una forma adecuada de
conmemorar el 30 aniversario de la reforma de nuestra APyC sería la de
profundizar en el análisis crítico del desarrollo del proceso, porque si
queremos conservar los logros conseguidos es imprescindible introducir cambios
positivos para la calidad y seguridad de la atención que reciben y
proporcionan, respectivamente, la ciudadanía y los profesionales.
