¿Por que es importante dejar de fumar tras un diagnóstico de cáncer?

 

2,4 millones de personas mueren anualmente por canceres relacionados con el consumo de tabaco, y el 25% de las muertes mundiales por cáncer (35% en hombres y 10 % en mujeres) son atribuibles al consumo de tabaco The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010–19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 - The Lancet

El consumo de tabaco está relacionado con 12 canceres distintos en el cuerpo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer informan antecedentes de consumo de tabaco, y entre el 10% y el 18% fuman en la actualidad.

El consumo de tabaco es una adicción fuerte, en ocasiones de difícil abandono. Pese a que existe una fuerte evidencia de la reducción de riesgo de morir al dejar de fumar en varios tipos de cáncer, alrededor del 50% de los pacientes con cáncer de pulmón continúan fumando después de recibir su diagnóstico.

Pero ¿Por qué es importante dejar de fumar tras un diagnóstico de cáncer? Esta es la pregunta que voy a intentar responder en la I Jornada de deshabituación tabáquica en el paciente oncológico del 11 de noviembre en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Organizada por la Asociación Española Contra el Cáncer.  Se puede seguir en estreaming la jornada, 

AQUÍ TENEISLA PRESENTACION 

Hay fuerte evidencia de la reducción de riesgo de morir al dejar de fumar en varios tipos de cáncer. Disponemos de meta análisis que han encontrado un 30% menor riesgo de morir en pacientes que dejan de fumar tras un diagnóstico de cáncer de pulmón, y de un 20 % en cáncer de cabeza y cuello. Además, el dejar de fumar tras un diagnóstico de cáncer renal disminuye la progresión del cáncer en un 53%, y el riesgo de morir en un 50%. Dejar de fumar tras un diagnóstico de cáncer prolonga 1,8 años la vida según el estudio Survival Outcomes of an Early Intervention Smoking Cessation Treatment After a Cancer Diagnosis | Tobacco and e-Cigarettes | JAMA Oncology | JAMA Network

Además, hay que tener en cuenta los beneficios para la salud de dejar de fumar del que se puede beneficiar el paciente fumador, desde la reducción del riesgo de infarto agudo de miocardio al año del abandono, hasta la mejora de la calidad de vida.

A nivel internacional, hay dos mensajes que se están transmitiendo:

• Tratar el tabaquismo en pacientes con cáncer es un componente esencial del tratamiento del cáncer. Treating Smoking in Cancer Patients: An Essential Component of Cancer Care—The New National Cancer Institute Tobacco Control Monograph | JCO Oncology Practice
• Es una negligencia médica no tener en cuenta la importancia del abandono del tabaco tras un diagnóstico de cáncer.

Nunca es tarde para dejar de fumar, aun después de un diagnóstico de cáncer hay beneficios si se deja de fumar

Paco Camarelles

#SinHumoSoloSumo, trabajando en la prevención y supervivencia del cáncer de pulmón.

Cada 17 de noviembre se celebra el Día Mundial de Cáncer de Pulmón. En España se detectan cerca de 29.000 nuevos casos de cáncer de pulmón cada año y casi 23.000 personas fallecen por esta causa. La Asociación Española Contra el Cáncer trabaja en varias iniciativas para concienciar a la población sobre la prevención del cáncer de pulmón y poner de relevancia la importancia de contar con espacios al aire libre donde no se pueda fumar. El mensaje es claro: ¡Es importante modificar entornos y convertirlos en espacios comunitarios saludables!, Para ello se va a celebrar el Foro online #SinHumoSoloSumo, trabajando en la prevención y supervivencia del cáncer de pulmón. el próximo 26 de noviembre a las 11:00h. Podéis acceder aquí al PROGRAMA

En el primer bloque del Foro se hablará sobre como disminuir la incidencia del Cáncer de Pulmón (11:10 – 12:20)

• “Informe AECC sobre Espacios sin humo en España: dónde estamos? ¿Dónde queremos estar?". José María Martín Moreno–Catedrático de Salud Pública (Universidad de Valencia), miembro del Consejo Nacional AECC
• Acciones en marcha para lograr espacios sin humo. Andrés Zamorano – Presidente CNPT
• Trabajar en prevención del cáncer de pulmón es también disminuir la incidencia de otras enfermedades. Red para la Prevención de Enfermedades No Transmisibles (RedENT). Francisco Camarelles – representante de la Sociedad Española Medicina Familiar y Comunitaria semFYC– PAPPS en RedENT.
• Las políticas públicas. Clave en la prevención y control del tabaquismo. Pilar Campos – Subdirectora General de Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad.

En el segundo bloque se analizará como incrementar la supervivencia de Cáncer de Pulmón (12:20 –13:00) mediante el cribado del cribado de cáncer de pulmón (datos de los principales estudios) y los avances terapéuticos.

Os esperamos

Paco Camarelles

Dándole vueltas al cribado del cáncer de pulmón.

Se ha publicado recientemente en Noticias semFYC el  interesante artículo “El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón: Un debate muy abierto”, que me parece de obligada lectura por ser un tema actual y sobre el que preguntan los pacientes en las consultas.  Mercè Marzo-Castillejo y Carmen Vela-Vallespín (Grupo de cáncer del PAPPS de la semFYC y Grupo de cáncer de semFYC), nos ponen al día de las últimos estudios sobre el tema y las recomendaciones PAPPS 2018 sobre cribado del cáncer de pulmón: “el cribado de cáncer de pulmón no se debería de recomendar (evidencia moderada, recomendación débil en contra)”.

Imagen de la web de la Asociación Española de afectados por cáncer de pulmón

Sobre el cribado del cáncer de pulmón ya hemos escrito en el blog (ver etiqueta cáncer pulmón). Añadir dos aspectos sobre los que se está discutiendo en los últimos años que pueden influir en el cribado del mismo que aún está en su “infancia”:

• Se prevé que el cáncer de pulmón supere en causa de mortalidad al cáncer de mama en las mujeres en muchos países en pocos años. Cancer Research: Projections in Breast and Lung Cancer Mortality among Women: A Bayesian Analysis of 52 Countries Worldwide. Y esto ya lo estamos viendo en nuestras consultas de medicina de familia con cada día más mujeres a las que se le diagnostica de cáncer de pulmón. 
• Actualmente el interés se centra en la utilidad de establecer modelos de predicción del riesgo de padecer cáncer de pulmón que mejoren los resultados del cribado. Selecting lung cancer screenees using risk prediction models-where do we go from here.  Aunque han surgido dudas al recomendar los modelos de cálculo de riesgo, ya que se ha observado que las personas seleccionadas son mayores, tienen más comorbilidades, se espera que tengan menos años de vida y años de vida ajustados por calidad, y más probabilidades de morir por causas intercurrentes. El reto sería seleccionar a aquellos fumadores que mas se pueden beneficiar del cribado. 
  

Volviendo al artículo comentado al principio, destacar sus acertadas conclusiones finales: “Más allá de la detección precoz del cáncer de pulmón, seguimos constatando que el tabaquismo es un problema sanitario de una relevancia indudable sobre el que los profesionales de Atención Primaria tienen una responsabilidad y una capacidad de actuación claramente demostrada. El tratamiento del tabaquismo sigue siendo el método de referencia de las intervenciones preventivas en su conjunto y en particular del cáncer de pulmón”.

Paco Camarelles

Cáncer de pulmón, cribado y abandono del tabaco

Un pequeño, pero significativo estudio, acaba de ser publicado en la revista JAMA, Attitudes and Perceptions About Smoking Cessation in the Context of Lung Cancer Screening, sugiriendo que el cribado del cáncer de pulmón puede afectar negativamente la disposición de los fumadores cribados a abandonar el consumo de tabaco. Los servicios sanitarios podrían estar gastándose muchos millones de dólares con el cribado que podrían haber sido empleados en ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

El cribado del cáncer de pulmón es tema actual de discusión en nuestro país, y de interés para el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud y de nuestro blog (Ver  Recomendaciones para el cribado del cáncer de pulmón).

 La oferta de hacerse una prueba para la detección precoz del cáncer de pulmón a un fumador puede considerarse como una oportunidad de intervención para animarle al abandono del tabaco, de hecho los servicios sanitarios americanos ofrecen una sesión sobre asesoramiento antes del cribado. En el estudio citado un porcentaje alto de participantes referían menor motivación para dejar de fumar tras el cribado, incluyendo falsas ideas de que el cribado tenia los mismos efectos para su salud que el dejar de fumar. Otras falsas ideas asociadas al cribado incluían la de que todo el mundo se beneficiaba del mismo,  que ofrecía protección frente a la aparición del cáncer, minusvalorando el significado de la detección de nódulos pulmonares dudosos, y el refuerzo de la idea de que eran del grupo de los afortunados que podían esquivar los daños del consumo de tabaco. 

El estudio publicado se acompaña de un interesante comentario en la misma revista The Psychological Effects of Lung Cancer Screening on Heavy Smokers Another Reason for Concern. Desde luego que es más fácil ser cribado que dejar de fumar, y los profesionales sanitarios y fumadores tenemos que ser conscientes de la terrible adicción a la que nos enfrentamos en muchas ocasiones. Otro campo para la reflexión sería lo complejo que es transmitir a los pacientes que los cribados pueden tener sus beneficios y también sus riesgos para la salud que muchas veces se minusvaloran. La llamada disonancia cognitiva del fumador queda evidenciada en el estudio, el conflicto entre las creencias y los comportamientos en salud que les hace adaptar a los fumadores cribados las actitudes y creencias para hacerlos consecuentes con el comportamiento, más que en cambiarlo.

Tampoco hay que olvidar que el tabaco afecta a todo nuestro cuerpo y produce enfermedad en mas órganos y sistemas (Ver Las consecuencias para la salud del tabaco. 50 años del Informe del Cirujano General).

 

Todo ello coincide con la publicación en La revista digital Noticias semFYC del necesario artículo “La problemática que afecta al cribado del cáncer de pulmón”. Un artículo muy esclarecedor para entender que significa que se reduzca en un 20% el riesgo relativo de mortalidad por cáncer de pulmón con el cribado, como hay que valorar el problema de los falsos positivos, cual es la problemática de la aplicabilidad del cribado en la práctica clínica habitual, que hacemos con el coste, y que decirle al paciente que pregunta en la consulta. Un buen artículo de Miguel Ángel Lobo y Merçé Marzo.  

Recomendaciones para el cribado del cancer de pulmón (2)

Las esperadas recomendaciones de la U.S. Preventive ServicesTask Force  USPSTF sobre el cribado del cáncer de pulmón han sido publicadas en la revista  Annals of Internal Medicine.  La USPSTF recomienda el cribado anual para el cáncer de pulmón, con dosis bajas de tomografía computarizada (LDCT), en los adultos entre 55 y 80 años que tienen antecedentes de fumar 30 paquetes-año, y que son fumadores actuales o han dejado de fumar en los últimos 15 años. La exploración debe interrumpirse una vez que una persona no ha fumado durante 15 años, o desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o la voluntad de someterse a una operación de pulmón. (Recomendación grado B).

La recomendación de la USPSTF analiza los beneficios del cribado (menos mortalidad por cáncer de pulmón en personas de alto riesgo), y los daños asociados al cribado como los falsos negativos y falsos positivos, los hallazgos casuales, el riesgo de sobre diagnóstico y los efectos de la exposición a la radiación. Concluye con certeza moderada que el cribado anual para el cáncer de pulmón con LDCT tiene un beneficio neto moderado en personas asintomáticas que están en alto riesgo de cáncer de pulmón basado en la edad, la exposición acumulada total al humo de tabaco, y los años desde que dejó de fumar. El beneficio neto moderado de la detección depende de que se limite el cribado a las personas que están en alto riesgo.

La USPSTF nos deja muy claro que dejar de fumar es la intervención más importante para prevenir el cáncer de pulmón, y que ayudar a los fumadores a dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco son las formas más efectivas para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada al cáncer de pulmón. Los fumadores deben ser informados de su riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y ofrecerles tratamientos de cesación. Los exámenes con LDCT deben ser vistos como un complemento de las intervenciones para dejar de fumar.

Las implicaciones económicas que suponen que en USA se recomiende el cribado del cáncer de pulmón son grandes, ya que solo las recomendaciones clasificadas A o B  por la USPSTF son cubiertas por los seguros médicos. La crisis económica que sufrimos y los recortes en sanidad hacen muy difícil que se plantee este cribado en nuestro país. Además, implementar el cribado del cáncer de pulmón en nuestro país requeriría de un consenso amplio y de la existencia de una USPSTF española de la que carecemos. Si realmente nuestras autoridades sanitarias están preocupadas por la prevención del cáncer de pulmón harían bien en aumentar el precio del tabaco, antes que poner en marcha el cribado del cáncer de pulmón. Una revisión de estudios realizada por investigadores de la organización benéfica Cancer Research en Reino Unido concluye que triplicar los impuestos del tabaco en todo el mundo reduciría el tabaquismo en un tercio y evitaría hasta 200 millones de muertes prematuras en este siglo por cáncer de pulmón y otras enfermedades asociadas. La investigación, publicada en el 'New England Journal of Medicine', destaca que dichos impuestos animarían a la gente a dejar de fumar por completo, y, además, al aumentar el precio del tabaco más barato se evitaría que los jóvenes comenzaran a fumar. El prestigioso epidemiólogo Richard Peto es uno de los autores del artículo, y destaca que duplicar el precio de los cigarrillos en la próxima década a través de mayores impuestos reduciría el consumo de todo el mundo cerca de un tercio, y al mismo tiempo aumentaría los ingresos anuales del Gobierno. Este ingreso extra podría gastarse en aumentar los presupuestos de atención a la salud, y se podría pensar en cribados.

Cribado del cáncer de pulmón

Hace pocos meses mi paciente Jose Ignacio de 59 años, fumador desde los 18 años de forma intermitente, me preguntó sobre la necesidad de hacerse un TAC de tórax para la detección precoz del cáncer de pulmón. Había leído la noticia en la prensa sobre la Consulta de Detección Precoz del Cáncer de Pulmón en la Clínica Universitaria de Navarra. Mi respuesta fue que no teníamos suficientes estudios como para recomendar o no que se hiciera la prueba.

Desde entonces nuevos estudios y recomendaciones han sido publicados. Las nuevas directrices de la National Comprehensive Cancer Network NCCN recomiendan fuertemente el uso de TAC de tórax de bajas dosis  para la detección precoz del cáncer de pulmón en individuos con riesgo alto de padecer la enfermedad. El grupo a cribar con exploraciones anuales serían los grandes fumadores 55 a 74 años de edad. Se entiende como fumador de alto riesgo aquel que iguale o supere los 30 paquetes año (fumar un paquete al día durante 30 años). El cambio en las recomendaciones se ha debido a la publicación de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado el National Lung Screening Trial,   que se interrumpió antes de finalizar ya que se observó una reducción de mortalidad por cáncer de pulmón del 20% en el grupo que se sometió al cribado con TAC. A destacar que en el 40% de las exploraciones se detectó al menos una anormalidad, que en muchos casos requirieron pruebas adicionales o pruebas invasivas como la broncoscopia o la biopsia pulmonar. Muchos de estos hallazgos eran falsos positivos. 

Si ya los beneficios de los cribados de cáncer son complejos y controvertidos, al balancear beneficios y riesgos, en el caso del cribado del cáncer de pulmón lo es aun más. Pese a las recomendaciones de la NCCN quedan pendientes de resolver muchas dudas como quien debería hacerse el cribado, cada cuanto, que habría que cáncer con los hallazgos dudosos, el alto numero de falsos positivos, las dosis de radiación que se podrían acumular en el organismo y que podrían ser perjudiciales. También habría que tenerse en cuenta criterios de coste-efectividad, de sostenibilidad y de equidad en el acceso a las pruebas. El California Technology Assessment Forum CTAF ha hecho una profunda revisión del tema, con nueve personas votando a favor y tres en contra, el debate aun no esta cerrado. En su revisión el CTAF ha analizado cinco criterios para decidir: si la tecnología usada está aprobada y regulada para el objetivo (cumple criterio), si tenemos datos científicos sobre su eficacia (cumple criterios solo para el cribado en fumadores de alto riesgo), si la tecnología usada puede mejorar la salud teniendo en cuenta criterios de beneficio/riesgo (cumple criterio en  fumadores de alto riesgo), si la tecnología usada es tan beneficiosa como cualquier otra que se haya usado (cumple criterio en fumadores de alto riego y con pruebas realizadas en centros especializados), y si la mejora en la salud se puede extrapolar fuera de los lugares donde se ha hecho la investigación (a dilucidar).

Habrá que esperar a los resultados de otros estudios que se están haciendo en Europa y  a las recomendaciones de la U.S. Preventive ServicesTask Force  que esta revisando el tema. Muy pronto se van a actualizar las recomendaciones PAPPS y seguro que el grupo de prevención del cáncer nos aportará algo de luz sobre el tema.

Recientemente Jose Ignacio ha venido a mi consulta y hemos estado comentando el tema. Quedé con Jose Ignacio que me revisaría el tema y que leyera la entrada del blog donde estaría mi respuesta a su pregunta. Después de pensar mucho mi respuesta, solo acierto a decirle que deje de fumar cuanto antes, y que estoy en disposición de ayudarle para que abandone definitivamente el tabaco.

Cáncer de pulmón y tabaco

Durante la semana del 10 al 17 de septiembre se está celebrando La Semana Europea del Cáncer de Pulmón, que se lleva a cabo desde hace alrededor de veinte años. El cáncer de pulmón es la causa principal de muertes por cáncer, tanto en hombres como en mujeres en USA. Este cáncer está directamente relacionado con el  tabaquismo, que causa entre un 80 y 90 por ciento de los casos, teniendo  los fumadores entre 10 y 20 veces más probabilidad de contraer cáncer de pulmón.

También en España es un problema grave por su magnitud; según un artículo publicado hace pocos meses en Medicina Clínica, en el año 2006 se produjeron 53.155 muertes atribuibles al tabaquismo en individuos ≥ 35 años en nuestro país. Por causas, destacan las muertes atribuibles por tumores malignos (24.058), especialmente cáncer de pulmón (16.482).

A destacar dos temas que desde nuestro grupo de Educación para la Salud nos preocupan:

• El incremento del cáncer de pulmón en mujeres. Lo vemos últimamente en nuestras consultas y, por desgracia, la tendencia es que va a ir aumentando en los próximos años.
• El cáncer de pulmón es más frecuente en clases sociales desfavorecidas, con una tasa de mortalidad 5 veces mayor en las personas menos instruidas que para los más educados. Todo ello relacionado con la prevalencia del tabaquismo.

Consumes o te consumes

Se puede calcular el riesgo de cáncer de pulmón