Implementar la prevención cardiovascular en atención primaria: un reto imprescindible

 

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de muerte en el mundo y también en Europa. A pesar de contar con guías clínicas sólidas y basadas en la evidencia, su aplicación en la atención primaria sigue siendo muy desigual. Un reciente documento de consenso de la European Association of Preventive Cardiology (ESC), en colaboración con WONCA Europa y EURIPA, analiza los principales retos y oportunidades para mejorar esta situación.  Implementation of prevention guidelines in primary healthcare: a scientific statement of the European Association of Preventive Cardiology of the ESC, the ESC Council for Cardiology Practice, the Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions of the ESC, WONCA Europe, and EURIPA.

Las principales barreras identificadas son

• Falta de tiempo y recursos en las consultas.
• Complejidad de los pacientes, cada vez más pluripatológicos y mayores.
• Guías poco adaptadas a la práctica real de la atención primaria.
• Dificultad en la adherencia de los pacientes a cambios de estilo de vida y tratamientos.
• Desigualdades sociales y geográficas que limitan el acceso a cuidados preventivos.
• Fragmentación asistencial y escasa coordinación entre niveles.

Claves para avanzar

El documento propone distintas estrategias para mejorar la implementación de la prevención cardiovascular en la práctica clínica:

✅ Uso de herramientas de estratificación del riesgo sencillas y accesibles.
✅ Promover la toma de decisiones compartida y la comunicación centrada en la persona.

✅ Incorporar tecnologías digitales y telemedicina que faciliten seguimiento y autocuidado.
✅ Desarrollar modelos de atención integrados y multidisciplinares (médicos, enfermería, farmacia, comunidad).

✅ Invertir en la formación de profesionales y educación sanitaria de pacientes.
✅ Adaptar las intervenciones a los determinantes sociales y culturales de cada población.

Áreas emergentes

El documento también destaca la importancia de tres temas en la prevención cardiovascular desde la atención primaria:

1. Enfermedad venosa crónica como factor de riesgo y mortalidad.
2. La Lipoproteína(a) como marcador emergente de riesgo.
3. El manejo del riesgo cardiovascular en enfermedades reumáticas inflamatorias.

Conclusión

La implementación de las guías de prevención cardiovascular en atención primaria es clave para reducir la enorme carga de enfermedad en Europa. Para lograrlo necesitamos sistemas más equitativos, integrados y centrados en la persona, apoyados en la tecnología digital y con una fuerte apuesta por la formación y la coordinación asistencial.

Dos cosas por destacar del artículo, la primera es el énfasis en la toma de decisiones compartidas y en la atención centrada en la persona que me parecen muy importantes. La segunda el marco de barreras para la implementación y adherencia a las guías que deberían ser tenidas en cuenta para cualquier guía de práctica clínica

Barreras para la implementación y adherencia a las guías (adaptado de Uchmanowicz14)

Categoría	Barreras
Relacionadas con la guía	• Escasa calidad de la evidencia. • Relevancia práctica y aplicabilidad inadecuada para distintos públicos objetivo (médicos, enfermeras, pacientes). • Falta de claridad (complejas, confusas, exceso de información). • Escasa accesibilidad y difusión.
Relacionadas con el paciente	• Escasa comprensión, conocimientos y habilidades. • Dificultades de adherencia y cumplimiento, especialmente en conductas de autocuidado.
Relacionadas con el personal sanitario	• Formación insuficiente y escasas competencias. • Falta de familiaridad y conocimiento. • Bajo nivel de conciencia, motivación limitada y reducida autoeficacia. • Falta de confianza en la efectividad de las recomendaciones o en los resultados esperados.
Relacionadas con la organización	• Tiempo insuficiente y exceso de carga laboral. • Escasez de personal y recursos. • Presupuesto y remuneración inadecuados. • Liderazgo insuficiente y falta de apoyo de los compañeros.
Barreras externas	• Políticas sanitarias gubernamentales poco favorables.

 

 Paco Camarelles

Primeras directrices clínicas de la OMS para ayudar a dejar de fumar a fumadores adultos

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de publicar su guía clínica para el tratamiento del abandono del tabaco en adultos (Ver NP). La OMS recomienda un conjunto integral de intervenciones para el abandono del tabaco, que incluye apoyo conductual proporcionado por profesionales de la salud, intervenciones digitales para dejar de fumar y tratamientos farmacológicos en su primera guía para el abandono del tabaco. Las recomendaciones son relevantes para todos los adultos que buscan dejar varios productos de tabaco, incluyendo cigarrillos, pipas de agua, productos de tabaco sin humo, puros, tabaco para liar y productos de tabaco calentado (PTC). La OMS calcula que más del 60% de los 1.250 millones de usuarios de tabaco en el mundo -más de 750 millones de personas- desean dejar de fumar, pero el 70% carece de acceso a servicios efectivos para dejar de fumar. Esta brecha existe debido a los desafíos que enfrentan los sistemas de salud, incluyendo limitaciones de recursos.

Esta guía proporciona recomendaciones sobre el uso de apoyo conductual, brindado tanto en entornos clínicos como comunitarios, incluyendo: intervenciones digitales para dejar de fumar, intervenciones farmacológicas e intervenciones y políticas a nivel de sistema sanitario para mejorar la adopción e implementación de intervenciones para dejar de fumar. No se hace ninguna recomendación sobre el uso de terapias tradicionales, complementarias y alternativas para dejar de fumar debido a la falta de evidencia suficiente.

A destacar que se ha usado el sistema GRADE de evaluación de la evidencia científica y que toda recomendación va seguida de unas recomendaciones para su implementación. Estas son las 12 recomendaciones de la guía:

1. La OMS recomienda que los profesionales de la salud proporcionen sistemáticamente consejo sanitario breve (entre 30 segundos y 3 minutos por encuentro) como práctica rutinaria a todos los usuarios de tabaco que acceden a cualquier entorno de atención médica. Recomendación fuerte; certeza moderada.
2. La OMS recomienda que se ofrezca apoyo conductual más intensivo a todos los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar. Las opciones para el apoyo conductual son asesoramiento individual cara a cara, asesoramiento grupal cara a cara o asesoramiento telefónico; se deben proporcionar múltiples opciones de apoyo conductual. Recomendación fuerte; certeza alta (asesoramiento individual)/ certeza moderada (asesoramiento grupal y asesoramiento telefónico).
3. Las modalidades digitales para el abandono del tabaco (mensajería de texto, aplicaciones para teléfonos inteligentes, intervenciones basadas en inteligencia artificial o intervenciones basadas en internet), individualmente o combinadas, pueden estar disponibles para los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar, como complemento a otros apoyos para dejar de fumar o como una herramienta de autoayuda. Recomendación condicional; certeza moderada (mensajería de texto)/ certeza baja (aplicaciones para teléfonos inteligentes/intervenciones basadas en inteligencia artificial)/ certeza muy baja (intervenciones basadas en internet).
4. La OMS recomienda la vareniclina, la Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN), el bupropión y la citisina como opciones de tratamiento farmacológico para los usuarios de tabaco que fuman y están interesados en dejar de fumar. Se recomiendan la vareniclina, la TRN o el bupropión como opciones de primera línea; la combinación de TRN (un parche más una forma de acción rápida, como goma de mascar o pastilla) es una opción para los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar que utilizarán TRN. Recomendación fuerte; certeza alta (vareniclina, TRN y bupropión)/ certeza moderada (combinación de TRN, citisina).
5. El bupropión en combinación con TRN o vareniclina puede ofrecerse a los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar cuando haya una respuesta inadecuada a los tratamientos de primera línea. Recomendación condicional; certeza moderada (bupropión más vareniclina)/ certeza baja (bupropión más TRN).
6. La OMS recomienda proporcionar intervenciones intensivas de apoyo conductual (asesoramiento individual cara a cara, asesoramiento grupal cara a cara o asesoramiento telefónico) a los usuarios de tabaco sin humo interesados en dejar de fumar. Recomendación fuerte; certeza moderada. 
7. La OMS recomienda la vareniclina o la Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) como opciones farmacológicas para los usuarios de tabaco sin humo interesados en dejar de fumar. Recomendación fuerte; certeza moderada (vareniclina)/ certeza baja (TRN)
8. La OMS recomienda combinar la farmacoterapia y las intervenciones conductuales para apoyar a los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar. Recomendación fuerte; certeza alta.
9. La evidencia es insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de las terapias tradicionales, complementarias y alternativas para los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar. Si estas terapias son utilizadas por los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar, asegúrese de que se les ofrezca un enfoque integral para apoyar el abandono del tabaco, incluyendo apoyo conductual y/o farmacoterapia.
10. La OMS recomienda que todos los servicios sanitarios incluyan el estado del consumo de tabaco y el uso de intervenciones para dejar de fumar en sus registros médicos (incluidos los registros electrónicos de salud), para facilitar la interacción del proveedor con los pacientes que usan tabaco y aumentar la adopción y el mantenimiento de intervenciones de tratamiento basadas en evidencia. Recomendación fuerte; certeza moderada.
11. La OMS recomienda la capacitación de todos los proveedores de atención médica en la provisión de intervenciones para dejar de fumar basadas en evidencia, con recordatorios y retroalimentación continuos, en sus prácticas médicas rutinarias en todos los niveles de los entornos de atención médica. Recomendación fuerte; certeza moderada.
12. La OMS recomienda que las intervenciones para dejar de fumar basadas en evidencia se proporcionen sin costo o a costo reducido a todos los usuarios de tabaco interesados en dejar de fumar. Se prefiere fuertemente que sea sin costo sobre el costo reducido. Recomendación fuerte; certeza moderada.

Paco Camarelles

Nueva Guía de bolsillo semFYC para el tratamiento del tabaquismo y productos relacionados 2024.

 

Ya tenemos disponible la nueva Guía de bolsillo semFYC para el tratamiento del tabaquismo y productos relacionados 2024 en la que ha participado el GAT de semfYC y el PAPPS. Tanto el médico/a como la enfermera/o de familia y demás profesionales de la sanidad, tienen un importante papel en el cribado e intervención breve sobre el consumo de tabaco y deben coordinarse en su desempeño. La ayuda a dejar de fumar debe estar incluida en sus rutinas diarias, y puede y debe verse reforzada con otras medidas de prevención y control del tabaquismo (aumento de impuestos al tabaco, espacios sin humo, empaquetado neutro, etc.). Las administraciones sanitarias deben garantizar que los protocolos para ayudar a dejar de fumar estén incluidos en la historia clínica electrónica. También deben garantizar el tiempo y la formación necesarias para el abordaje del tabaquismo desde todas las especialidades de Atención Primaria y hospitalaria. Por otro lado, la intervención en la consulta puede complementarse con la captación de la persona fumadora a través de campañas comunitarias, charlas, intervenciones en la escuela, etc.

La anterior Guía de 2015 necesitaba una revisión y una ampliación al escenario actual del tratamiento del tabaquismo. Estas son algunas de las novedades principales de la misma:

• Hemos ampliado el titulo de la Guía para el abordaje de otros productos relacionados con el tabaco (cigarrillos electrónicos, pipas de agua y tabaco calentado).
• Se propone utilizar una pregunta ampliada cuando preguntemos sobre el consumo de tabaco: «¿Consume actualmente algún tipo de tabaco, incluidos cigarrillos electrónicos, dispositivos de vapeo, o tabaco calentado?».
• Hemos añadido a la citisina como nuevo fármaco para ayudar a dejar de fumar. Tabla 7d.
• Hemos incluido como posibilidad la Intervención Breve de las 3 Aes sobre el consumo de tabaco (Very Brief Advise). Una forma de intervenir sobre el consumo de tabaco más corta y directa que consta de tres pasos: Averiguar, Aconsejar y Actuar. La clave está en ofrecer ayuda para dejar de fumar. Este tipo de intervención consume muy poco tiempo y, bien realizada, aumenta las posibilidades para desencadenar deseos de hacer un intento de abandono.
• Nuevos productos del tabaco están siendo comercializados por la industria tabacalera para seguir haciendo negocio con la salud de las personas. En la tabla 9 se explican los nuevos productos del tabaco y sus principales características.
• El uso de cigarrillos electrónicos está aumentando en jóvenes y son una vía de iniciación al consumo de tabaco. Las historias clínicas electrónicas de Atención Primaria deberían contar con un apartado específico para preguntar sobre cigarrillos electrónicos. Si tu paciente usa o quiere usar cigarrillos electrónicos, te orientamos en la tabla 10 sobre qué decirles.

Esperamos que os sea útil y practica esta Guía para ayudar a vuestros paciente a dejar de fumar. 

Paco Camarelles en nombre del GAT y el PAPPS. 

Alimentación saludable en las guías (1). Los alimentos vegetales frescos.

El grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS inicia una serie de posicionamientos que creemos importantes transmitir  a la población y a los profesionales sanitarios sobre determinados grupos de alimentos, y su posición en una alimentación saludable.  

Los alimentos vegetales frescos son la base de la alimentación saludable (y la base de las Guías alimentarias).

Las Guías alimentarias son un instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos acerca de los requerimientos nutricionales en mensajes prácticos que facilitan a las personas la selección y consumo de alimentos con el fin de mantener y mejorar su pronóstico de salud.

En las últimas décadas hemos sido testigos del esfuerzo de diversas instituciones y administraciones por ofrecer una herramienta adaptada a la evidencia científica de cada momento. Así, al inicio de la era de las pirámides como guías alimentarias iniciada en la década de los años ’90, asistimos a una especial recomendación en el consumo de alimentos centrados en los cereales o basados en los hidratos de carbono como principal nutriente. Esta fue una tendencia que perduró durante cierto tiempo pero que ha evolucionado a medida que tanto el conocimiento científico como las necesidades poblacionales de los países desarrollados han ido avanzando.

Así y a día de hoy las principales, más reconocidas, actualizadas e independientes guías alimentarias no solo han cambiado en muchas ocasiones su formato, sino que también han dejado de atribuir ese papel preponderante de los alimentos ricos en hidratos de carbono de las recomendaciones en favor de los alimentos de origen vegetal fresco. Las razones:

• la OMS tiene entre una de sus prioridades más destacadas a la hora de promocionar mejores hábitos alimentarios (y con ellos la salud en el mundo) el aumento en el consumo de frutas, verduras y hortalizas. Mas en Fomento del consumo mundial  de frutas y verduras.

• El consumo de este grupo de alimentos entre los españoles es deficitario según el Libro Blanco de la Nutrición en España. Mas en Libro blanco de la nutrición en España.

• Según esta misma obra, en los países desarrollados la ingesta de hidratos de carbono procede en gran parte de la bollería, que aporta a la dieta un contenido elevado de oligosacáridos y grasa y una ingesta reducida de fibra dietética.

Parece bastante razonable pues plantear una reducción en las recomendaciones del consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono al tiempo que se favorece el consumo de alimentos basados en alimentos vegetales frescos. Máxime cuando no es previsible ningún perjuicio al realizar este cambio en las recomendaciones. De hecho, la mayor parte de guías clínicas, posicionamientos y estudios sobre el abordaje de enfermedades no transmisibles como cáncer (Eat wholegrains, vegetables, fruit &beans), diabetes ( Vegetarian Diets and the Risk of Diabetes) y enfermedad cardiovascular ( 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk) enfatizan, por encima de cualquier otro grupo de alimentos, el aumentar el consumo de los alimentos vegetales frescos (frutas, verduras y hortalizas) como la mejor de las recomendaciones dietéticas tanto en el tratamiento como en la prevención de las mencionadas patologías.

Tanto es así que en la última década las Guías Dietéticas para Norteamericanos (ChooseMyPlate), el Plato de la alimentación Saludable de la Escuela de Salud Pública de Harvard (El Plato para Comer Saludable), el Triángulo Flamenco de la Alimentación Saludable (Voedingsdriehoek), la Guía de Alimentación de la Generalitat de Catalunya (Petits canvis per a menjar millor) y la Guía Australiana de alimentación Saludable ( Australian Guide to Healthy Eating) entre tantas otras, trasladan al grupos de alimentos formados por los vegetales frescos una recomendación de consumo marcadamente prioritaria sobre todos los demás grupos.

Treating tobacco dependence: european guidelenes

Treating tobacco dependence: european guidelenes. Guías y políticas para implicar al médico de familia en actividades de cesación tabáquica.

El Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC ha participado activamente en el pasado congreso internacional ENSP-CNPT Madrid 14 al 16 de junio de 2018, que contó con una participación de más de 400 asistentes de 42 países. 

El sábado 16 de junio estuvimos representados en el Symposia Title: Treating tobacco dependence: european guidelenes. La chair fue Lucia Gorreto Lopez, y los Symposia Speakers nos hablaron de:

•                         Vidal Barchilon: Treating tobacco dependence: guidance for primary care on life-saving interventions. Position statement of the IPCRG International Primary Care Respiratory Group. Vidal presentó el posicionamiento sobre tabaco de IPCGR, que ya comentamos en el blog (enlace). Ver presentación

•                                Lucia Gorreto: POCKET GUIDE TO SMOKING CESSATION TREATMENT (semFYC). Lucia presentó la Guía de bolsillo para el tratamiento del tabaquismo semFYC traducida al inglés, que se ha repartido entre los asistentes al congreso con gran aceptación POCKET GUIDE TO  QUIT SMOKING . En el GAT de semFYC creemos que tenemos una gran guía de bolsillo que puede ser útil dentro y fuera de nuestro país. Ver presentación.

•                                Constantin Vardavas. ENSP eLearning and guidelines for Smoking Cessation. Nos habló sobre el proyecto formativo on line en cesación tabáquica del ENSP que pronto va a estar disponible en español. e-learning Platform of ENSP.

•                                Francisco Camarelles. Ten years after the PESCE Project:General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation – PESCE A ENSP former Project. En esta ponencia se analizó que políticas y estrategias se han implementado en España 10 años después de las recomendaciones del proyecto europeo PESCE sobre cómo podemos implicar a los médicos de familia en las actividades para ayudar al fumador a dejar de fumar. Ver presentación.

En la ponencia sobre los 10 años transcurridos tras el PESCE repasamos las  recomendaciones sobre políticas basadas en la evidencia y estrategias de implementación para implicar a los médicos de familia en las actividades para ayudar al fumador a dejar de fumar (PESCE en español). Los factores que influyen en la actividad de prevención del médico de familia se pueden dividir en cuatro áreas: Desarrollo de las capacidades, Recursos, Marco político, y Comunicación. En  nuestro país la implementación de estas políticas y estrategias han sido muy variables, oscilando entre lo óptimo y lo no desarrollado. 

Por otra parte, el GAT de semFYC presentó en comunicación oral la Semana Sin Humo semFYC Non smoking Week. En el GAT creemos que la SSH es una buena idea, completamente “exportable” a nivel internacional. Para hacer frente a las nefastas consecuencias del tabaquismo entre nuestros pacientes necesitamos no solo el día Mundial Sin Tabaco de la OMS, no solo una SEMANA SIN HUMO, sino intervenir todos los días.

Paco camarelles

Ayuda a tus pacientes a seguir una alimentación saludable durante el 2017

Que los profesionales sanitarios ayuden a sus pacientes a seguir una alimentación saludable durante el año 2017 es el objetivo de una reciente publicación de la oficina de Prevención de enfermedades y Promoción de la Salud de USA Use the Dietary Guidelines to Help Your Patients Eat Healthy in the New Year. Proponen seguir las nuevas directrices americanas 2015-2020 para una alimentación saludable que ya comentamos en este blog (Consejos nutricionales basados en pruebas o influenciados por la industria de la alimentación?)  y que están resumidas en español en el siguiente enlace (Para Profesionales: Breve Resumen Sobre las Recomendaciones).

Para ello han desarrollado una serie de herramientas dirigidas a profesionales sanitarios que me parecen de gran interés, las han traducido al español, y abarcan distintas estrategias y enfoques:

• Lo primero es hablar con los pacientes sobre su alimentación y saber cómo se alimentan. Cuales son sus rutinas alimentarias, quien cocina, sus tradiciones, preferencias, cuales son sus alimentos preferidos, y las dificultades para adoptar una alimentación sana.  Hable con sus pacientes o clientes sobre los patrones de alimentación saludable.
• Ayuda  a tu paciente a elegir opciones de alimentos más saludables pensando en pequeños cambios que pueden mejorar su alimentación, por ejemplo pasar de consumir bebidas azucaradas a beber agua en las comidas. Elija alimentos y bebidas más saludables.
• Comparte estrategias con tu paciente para reducir el consumo de azúcar y los alimentos que lo añaden. Cambiar una galleta o un pastel por una pieza de fruta es una buena alternativa al consumo de azúcar añadido.  Consuma menos azúcares agregados
• Explica la conexión entre el consumo de sal y la hipertensión arterial, y recomienda que se lean el contenido en sodio de los alimentos en las etiquetas nutricionales.  Consuma menos sodio.
• Ayuda a tus pacientes a elegir grasas saludables para disminuir el riesgo de enfermedad cardiaca. Identifica las grasas saturadas en las dietas de tus pacientes y explora formas de reemplazarlas con grasas no saturadas. Consuma menos grasas saturadas
• Haz de la Actividad Física una parte de la conversación. Junto con seguir un patrón de alimentación saludable, la actividad física regular es una de las cosas más importantes que tus pacientes pueden hacer para mejorar su salud. Anima a los pacientes a seguir las recomendaciones sobre actividad física. Recordar nuestro folleto  Da un primer paso por tu salud.
• Usa ayudas visuales para transmitir la información. Nada mejor que usar nuestro folleto PAPPS "Come bien y vive sano"