Predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular: nuevas ecuaciones AHA PREVENT

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres en países desarrollados, a pesar de los grandes avances en salud pública de las últimas décadas. Durante años, el cálculo del riesgo cardiovascular se ha basado sobre todo en factores clásicos como la presión arterial, el colesterol, la diabetes y el tabaco. Sin embargo, los expertos advierten de que hoy necesitamos una mirada más amplia. Es lo que nos propone la American Heart Association con su nueva calculadora de Riesgo Cardiovascular RCV PREVENT. La calculadora PREVENT proporciona estimaciones separadas a 10 y 30 años del riesgo total de enfermedad cardiovascular (PREVENT-CVD), de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (PREVENT-ASCVD) y de insuficiencia cardíaca (PREVENT-HF). La visualización predeterminada es PREVENT-CVD, pero cada uno de los resultados puede seleccionarse de forma individual. El desarrollo y validación de la nueva calculadora en USA se explica en el siguiente articulo:  Development and Validation of the American Heart Association’s PREVENT Equations | Circulation 

Los factores de riesgo clásicos siguen siendo clave

Los grandes protagonistas no han desaparecido: Colesterol elevado, Hipertensión arterial, Diabetes, Edad, Tabaquismo, y Sexo. Estos factores explican la mayoría de los infartos y los ictus, pero ya no son suficientes para entender todo el riesgo.

El papel creciente de la salud metabólica

Hoy sabemos que los factores de riesgo raramente aparecen de forma aislada. Obesidad, resistencia a la insulina, diabetes, enfermedad renal y enfermedad cardiovascular comparten mecanismos comunes, como la inflamación crónica. Por ello, la American Heart Association ha introducido el concepto de síndrome cardiovascular–renal–metabólico y ha actualizado su calculadora de riesgo (PREVENT), incorporando variables como:

• Índice de masa corporal.
• Función renal.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• Cociente albúmina/creatinina en orina.

Además, permite estimar no solo el riesgo de infarto o ictus, sino también el de insuficiencia cardíaca. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association | Circulation

Desigualdades sociales y raciales

El riesgo cardiovascular no se distribuye de forma equitativa. Determinados grupos poblacionales presentan mayor carga de enfermedad, en gran parte por determinantes sociales. Por ello, el nuevo modelo elimina la “raza” como variable biológica y utiliza indicadores como el código postal, para reflejar condiciones de vida, ingresos o desempleo.

Las calculadoras ayudan, pero no sustituyen al juicio clínico

Las nuevas herramientas tienden a estimar un riesgo más bajo que las anteriores, lo que ha generado debate sobre el posible infra tratamiento. Sin embargo, los expertos recuerdan que los modelos antiguos sobreestimaban el riesgo y que las decisiones no deben basarse solo en un número. Factores como los antecedentes familiares precoces de infarto siguen siendo fundamentales, incluso cuando el riesgo calculado es bajo.

Mensaje clave

La prevención cardiovascular no consiste en esperar a que aparezca la enfermedad. Requiere identificar precozmente los factores modificables, actuar sobre el estilo de vida y utilizar las herramientas de riesgo como apoyo —no como sustituto— de una atención centrada en la persona. Las ecuaciones PREVENT permiten estimar el riesgo a 10 y 30 años a partir de los 30 años de edad, lo que facilita una estimación del riesgo más precoz y más completa en la conversación entre el profesional sanitario y el paciente.

La nueva calculadora esta basada en datos americanos, con datos epidemiológicos muy distintos a los españoles,  por lo que su uso en nuestro país debe hacerse con precaución cínica. Habrá que esperar el desarrollo de guías clínicas que tengan en cuenta las ecuaciones PREVENT, con umbrales accionables para las terapias preventivas (por ejemplo, estatinas, tratamientos de control intensivo de la presión arterial y nuevas terapias). Como ocurre con cualquier herramienta clínica, al considerar la implementación de este nuevo modelo debe ser una prioridad la evaluación continua y su validación en poblaciones clínicas diversas. AdvancingRisk Prediction for Cardiovascular Disease: the AHA PREVENT Equations.

Paco Camarelles

 

¿Sirve para algo comunicar al paciente cuál es su riesgo de enfermedad cardiovascular?

 

Sabemos que el conocimiento del riesgo cardiovascular ECV) puede mejorar los resultados de salud y desencadenar cambios de comportamiento en pacientes o médicos. El reciente metaanálisis Cardiovascular disease risk communication and prevention: a meta-analysis ha tenido como objetivo investigar cuál es el impacto de la comunicación del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) sobre el cambio en los factores de riesgo de ECV, las respuestas psicológicas y los cambios de comportamientos auto informados.

Los autores del metaanálisis han analizado la precisión de la percepción del riesgo. Otros resultados estudiados fueron los cambios informados por los médicos en el riesgo de ECV, las respuestas psicológicas, la intención de modificar el estilo de vida y los cambios auto informados en los factores de riesgo, y la  prescripción de medicamentos preventivos.

La precisión de la percepción del riesgo fue mayor entre los participantes de la intervención (odds ratio = 2,31). Se encontró una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones generales de riesgo de ECV entre los 6 y los 12 meses (diferencia de medias = −0,27). Para la prevención primaria, la comunicación de riesgos aumentó significativamente la modificación dietética auto informada (odds ratio = 1,50) sin aumento en la intención o cambios reales en el abandono del hábito de fumar o la actividad física. Se encontró un impacto significativo en la intención de los pacientes de iniciar medicación preventiva para la prevención primaria y secundaria, con cambios en el seguimiento para el grupo de prevención primaria.

Los autores concluyen que esta revisión sistemática reveló que la comunicación del riesgo de ECV tiene un impacto mixto en las intenciones y el cambio de comportamiento para diferentes factores de riesgo. Revelar y comunicar los niveles de riesgo cardiovascular a los pacientes en riesgo tiene un efecto favorable para mejorar la precisión y la conciencia del riesgo auto percibido y reduce la puntuación de riesgo general después de 6 a 12 meses de seguimiento, así como la presión arterial y los niveles de colesterol. Este efecto fue mayor en los adultos sin ECV establecida. Las intenciones de motivación y el cambio real en el tabaquismo o la actividad física no se vieron afectados significativamente por las comunicaciones sobre el riesgo de ECV entre personas con o sin enfermedad establecida. Sin embargo, el cambio real en la dieta fue significativo durante el seguimiento de los participantes en prevención primaria. La intención de los pacientes de iniciar la medicación o el cumplimiento continuo de la medicación mejoraron significativamente mediante la comunicación del riesgo de ECV en las intervenciones de prevención primaria y secundaria, con cambios reales informados en el grupo de prevención primaria. Por último, nos dicen que vale la pena concienciar a los pacientes de sus niveles de riesgo para lograr algún beneficio en la reducción del riesgo general, independientemente del factor de riesgo individual afectado.

 

Imagen tomada de  Cardiovascular disease risk communication and prevention: a meta-analysis | Oxford Academic (oup.com)

Unos resultados para analizar con detenimiento y reflexionar sobre ellos. Pese a comunicar el riesgo que corren, el metaanálisis sugiere que las personas prefieren depender de la farmacoterapia para reducir el riesgo cardiovascular que dedicarse a esfuerzos proactivos de establecimiento de objetivos, autorregulación y autocontrol para modificar comportamientos de estilo de vida más difíciles de lograr, como la actividad física y el abandono del consumo de tabaco de fumar.

Comunicar el riesgo cardiovascular puede hacer que los pacientes sean más conscientes del mismo, lo cual es importante, y bajar los niveles de riesgo de ECV, pero habría que cerrar la brecha entre el riesgo cardiovascular conocido y el cambio de comportamiento en el estilo de vida que sigue siendo un desafío.

Para los médicos, el cálculo de riesgo de ECV nos puede guiar para la prescripción de fármacos para reducirlo que es, en muchas ocasiones, lo más fácil.  Sin embargo, las decisiones de gestión para reducir el riesgo necesitarán adaptar un enfoque centrado en el paciente con una discusión equilibrada sobre los riesgos y beneficios de la farmacoterapia, el impacto en la calidad de vida, la carga física y financiera del tratamiento, las demandas de seguimiento y las preferencias personales. Todo un reto.

Paco Camarelles

 

Día Europeo para la Prevención del Riesgo Cardiovascular 14 marzo 2022. Nuevas guías europeas ECV

El día 14 de marzo es el Día Europeo para sensibilizar a la población general sobre la Prevención del Riesgo Cardiovascular. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Vascular (CEIPV) ha dado a conocer su Nota de Prensa LA PREVENCIÓN VASCULAR UN ELEMENTO CLAVE PARA MEJORAR LA SALUD INDIVIDUAL Y POBLACIONAL. en la que nos informa sobre la importancia de la prevención de las enfermedades cardiovasculares y las últimas novedades en documentos sobre prevención cardiovascular y las políticas para hacerlas frente.

Una de las actividades del CEIPV está dirigida a mejorar la difusión y adaptación en España, de las Guías Europeas de Prevención Vascular. Como sabéis, en 2021 se han publicado las 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, y por ello el CEIPV ha publicado recientemente en la Revista Española de Salud Pública un documento sobre las mismas: COMENTARIO DEL CEIPV A LAS NUEVAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR 2021.

Las nuevas guías presentan por primera vez un nuevo modelo para calcular el riesgo (SCORE2 y SCORE2 OP) de morbimortalidad vascular, con el establecimiento de diferentes umbrales de riesgo dependiendo de la edad. Además, se presentan diferentes algoritmos de cálculo del riesgo vascular y tratamiento de los factores de riesgo vascular para personas aparentemente sanas, pacientes con diabetes y pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica. La intervención se divide en ETAPAS 1 y 2 poniendo énfasis en los estilos de vida. Con respeto a estos se recomienda:

• Realizar actividad física moderada al menos entre 150 y 300 minutos a la semana (o entre 75 y 150 de actividad vigorosa o una combinación equivalente de ambas) y practicar al menos 2 días a la semana actividades de fortalecimiento muscular, de mejora de masa ósea y de flexibilidad.
• Reducir los periodos sedentarios, con descansos activos cada 1 o 2 horas, incrementar el transporte activo y limitar el tiempo delante de una pantalla.
• Adoptar una alimentación saludable y sostenible basada en alimentos frescos, de temporada y proximidad: comer al menos 5 raciones de fruta y verdura al día, cereales integrales, priorizar la proteína de origen vegetal (legumbres, frutos secos) y pescado, preferentemente azul, incorporando huevos, pollo, yogur natural y leche con moderación, y evitar carnes rojas o procesadas, alimentos precocinados, bollería industrial y bebidas azucaradas.
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas, ya que es la única recomendación que evita los riesgos asociados a su consumo. Si se consume, cuanto menos mejor, y siempre por debajo de los límites de consumo de bajo riesgo: 10 gramos alcohol/día (1 Unidad de Bebida Estándar (UBE)) en mujeres y 20 g/día (2 UBE) en hombres, dejando algunos días a la semana libres sin alcohol y evitando los episodios de consumo intensivo; y en menores de 18 años, durante el embarazo y la lactancia materna se debe evitar completamente el consumo. Está ya muy claro El mito de la protección cardiovascular del consumo de alcohol.

• Abandonar el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas, incluido el tabaco calentado y productos relacionados como los cigarrillos electrónicos y evitar la exposición ambiental al humo del tabaco.

El artículo, cuyo primer autor en nuestro compañero Calos Brotons (grupo cardiovascular del PAPPS), finaliza con un listado de estrategias de prevención a nivel poblacional cuyo objetivo es reducir el riesgo atribuible de los factores de riesgo. Se propone crear entornos que fomenten unos estilos de vida saludables, modificando factores de riesgo como la inactividad física, la alimentación no saludable, el consumo de tabaco y alcohol, la exposición a la contaminación atmosférica y acústica (sobre todo el tráfico rodado) y el cambio climático. Esto se puede lograr mediante medidas urbanísticas que faciliten el transporte público y el transporte activo; medidas legislativas sobre el etiquetado, y el contenido de grasas trans, azucares o sal en los alimentos; regulación de la disponibilidad y venta, publicidad, etiquetado y empaquetado, y precios del tabaco y alcohol, medidas para reducir las emisiones de partículas pequeñas y contaminantes gaseosos. Todo ello muy en la línea con lo que estamos proponiendo desde hace años desde el PAPPS de semFYC.

Paco Camarelles

 

Estrategias para la promoción de un estilo de vida saludable en la consulta. Los pilares de la salud cardiovascular ideal

 

La revista Circulation ha publicado recientemente el posicionamiento de la American Heart Association sobre las estrategias para la promoción de un estilo de vida cardiovascular saludable en la consulta Strategies for Promotion of a Healthy Lifestyle in Clinical Settings: Pillars of Ideal Cardiovascular Health.

Un estilo de vida saludable para prevenir la enfermedad cardiovascular incluye un patrón dietético saludable, participar en actividad física regular, evitar la exposición a los productos del tabaco, lograr una cantidad adecuada de sueño y controlar los niveles de estrés. La promoción de estilos de vida saludables en la consulta es un desafío, que motiva e incentiva a los pacientes a cambiar su conducta en salud.  

El articulo nos aporta interesantes novedades:

·    Sabemos que estilos de vida se relacionan con una mejor salud cardiovascular, pero a la hora de abordarlos en la consulta nos faltan estrategias que funcionen.

·       Que los pacientes adopten o cambien su estilo de vida hacia uno cardiosaludable es un desafío para el clínico. Promocionar los estilos de vida saludables en la consulta puede motivar al paciente e iniciar eficazmente un cambio en el comportamiento en salud.

·       Los autores nos presentan estrategias basadas en el modelo de las 5 A que los médicos y otros profesionales de la salud pueden usar para el asesoramiento eficaz sobre el cambio de conducta relacionado con el estilo de vida en pacientes, en todos los niveles de riesgo de enfermedad cardiovascular, y en cada visita.

·       Para iniciar el cambio de conducta en salud del paciente, los médicos necesitamos habilidades de comunicación y practicar la Atención Centrada en el Paciente.

·       Para facilitar el cambio en estilos de vida debemos unir nuestra intervención con recursos en la comunidad, y/o considerar tratamientos más intensivos o programas de estilos de vida con profesionales de los distintos campos del cuidado.

·       Los determinantes sociales de la salud pueden ser una barrera importante que hay que considerar para el cambio de estilo de vida. 

En la tabla 1 se resume como integrar el método de las 5 Aes con las habilidades comunicacionales y la Atención Centrada en el Paciente. Para implementar con éxito las 5Aes, es necesaria la capacitación de los médicos en habilidades y prácticas de comunicación efectivas.

La propuesta incluye  elementos de entrevista motivacional , de resolución de problemas y de fijación de objetivos:

1. Entrevista motivacional usando preguntas abiertas, afirmaciones, escucha reflexiva y hacer resúmenes.
2. Asesoramiento para la resolución de problemas usando los 5 pasos: identificar barreras personales, buscar soluciones  a través de la lluvia de ideas, analizar los pros y contras, elegir la solución adecuada , y desarrollar un plan de acción. 
3. Establecimiento de forma colaborativa de objetivos de cambio SMART, que deben ser medibles, alcanzables, realistas, temporales y específicos. VER Método MARTE

Imagen tomada de  Strategies for Promotion of a Healthy Lifestyle in Clinical Settings: Pillars of Ideal Cardiovascular Health: A Science Advisory From the American Heart Association | Circulation (ahajournals.org) Circulation. 2021;144:00–00

A destacar también la parte que dedica al sueño y su relación con el riesgo cardiovascular, y al estrés y bienestar emocional como elementos a valorar si se quiere conseguir una salud cardiovascular ideal. 

Paco Camarelles

Tabaco y riesgo cardiovascular

Que el tabaco se asocia con más de 25 enfermedades es bien conocido. También lo es la relación de fumar con distintas enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica, ictus, aneurisma de aorta, enfermedad arterial periférica, muerte súbita (Las consecuencias para la salud del tabaco. 50 años del Informe del Cirujano General). Sin embargo, solemos identificar el tabaco con enfermedades respiratorias, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el cáncer de pulmón, olvidando o dejando en segundo plano el decisivo papel del tabaco en el riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Otros factores de riesgo han ganado la partida, apoyados por hábiles estrategias publicitarias que llevan a numerosos pacientes a nuestras consultas preocupados por los 200, la cifra mágica de los niveles de colesterol.

Todos hemos visto en la consulta informes de pacientes recién dados de alta tras sufrir un infarto, cuya primera recomendación es siempre “Abstención absoluta de tabaco”, repetida como un mantra, como si su sola mención fuera suficiente para  que el paciente deje de fumar. La realidad nos pone en nuestro sitio, ya que incluso con ayuda hasta el 60% de los pacientes que sufren un infarto vuelven a fumar al cabo del año. 

Estos motivos, junto con el déficit formativo de profesionales de medicina y enfermería, y la falta de interés y apoyo por parte del sistema sanitario de abordar el gigantesco problema del tabaco, nos han llevado a revisar el papel del tabaco en el manejo del riesgo y la enfermedad cardiovascular, en un artículo publicado en la revista Medicina Clínica Tabaquismo, el gran olvidado en el cálculo y abordaje del riesgo cardiovascular

Podemos resumir las conclusiones del artículo en los siguientes puntos:

·         El tabaco favorece la inflamación y la arteriosclerosis. Además promueve la rotura aguda de la placa y la trombosis. Se calcula que más de un tercio de los infartos son atribuibles al tabaco. En personas jóvenes esta proporción es todavía mayor. En un reciente publicado en el Journal of the American College of Cardiology (Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction) de pacientes con infarto, fumar era el factor de riesgo más frecuente en pacientes menores de 45 años, casi un 60%.

·         Sabemos que incluso pequeñas dosis de exposición al tóxico disparan el riesgo de sufrir un evento, la relación entre tabaco y riesgo cardiovascular (RCV) no es lineal. Esto ha quedado demostrado con la disminución de los ingresos por infarto tras la implantación de leyes de espacios sin humo, una especie de “prueba del 9” de la relación del tabaquismo pasivo con los eventos cardiovasculares. Ver Consumo de tabaco y riesgo cardiovascular ¿Dónde está el límite? 

·         En prevención primaria, la medida que habitualmente tiene mayor impacto en el riesgo cardiovascular de un paciente fumador es dejar de fumar, con el beneficio añadido de la reducción de riesgo sobre otras enfermedades no cardiovasculares y sobre personas no fumadoras. Tanto es así, que la disminución del consumo de tabaco es, junto a la mejora de los tratamientos, la principal responsable de la disminución  de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos años.

·         Por lo que decíamos antes (no hay relación lineal entre exposición y enfermedad) fumar poco o reducir el consumo de tabaco, no sirve prácticamente de nada en cuanto a reducción de riesgo. Lo demuestran numerosos estudios epidemiológicos, y por otra parte hay que tener en cuenta la enorme dificultad de reducir el número de cigarrillos y de mantenerse fumando menos, al tratarse de una dependencia.

·         Las mujeres son especialmente susceptibles a los efectos del tabaco sobre la ECV, un 25% más que los hombres, de manera que la mitad de los eventos coronarios en mujeres serían por el tabaco.

·         Una de las preocupaciones cuando se deja de fumar es el aumento de peso que puede producirse, y si esto puede atenuar los beneficios para la salud del abandono del tabaco. Distintos estudios confirman que el beneficio se mantiene; recientemente se ha publicado un estudio Smoking Cessation, Weight ChangeType 2 Diabetes, and Mortality de 3 cohortes en el que la mortalidad cardiovascular y total disminuye al dejar de fumar incluso aunque se ganen más de 10 kg de peso, aun a pesar de un ligero incremento de riesgo de diabetes a corto plazo.  

·         Dejar de fumar siempre es beneficioso y cuanto antes se haga, mejor, más beneficios se obtienen. Pero incluso a edades avanzadas, aunque la supervivencia no se equipara a la de aquellos que nunca han fumado, sí es mejor que la de los que continúan haciéndolo.  El RCV del exfumador, aunque no se llega a igualar al de los que nunca han fumado, cae rápidamente, y a los diez años sin fumar es casi superponible.

·         Después de sufrir un infarto dejar de fumar es la medida que más disminuye la mortalidad, más que otras medidas y fármacos obligados tras un evento. No siempre se proponen programas para dejar de fumar en un paciente dado de alta por un síndrome coronario agudo.

Finalmente, el tratamiento de la dependencia a la nicotina es considerado un “patrón de oro” en cuanto a  efectividad  y eficiencia debido a la gran cantidad y calidad de las evidencias que lo apoyan. Debemos incorporarlo a nuestra práctica habitual, y animar a los y las profesionales de nuestro ámbito y a los de otras especialidades a considerar el consejo e intervención en tabaco una actividad obligada en el manejo del riesgo y la enfermedad cardiovascular. 

Cesar Minué Lorenzo. Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC

Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction   

El tabaco rompe corazones. Día Mundial Sin Tabaco 2018

“Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno contribuyen a cerca del 12% de las defunciones por cardiopatías. El consumo de tabaco es la segunda causa de enfermedades cardiovasculares, después de la hipertensión arterial”. Es lo que nos dice la Organización Mundial de la Salud OMS con motivo del Día Mundial sin Tabaco 2018: Tabaco y cardiopatías.

Los objetivos de la campaña del Día Mundial Sin Tabaco 2018 son los siguientes:

• poner de relieve la relación entre el consumo de productos de tabaco y las cardiopatías y otras enfermedades cardiovasculares;
• aumentar la concienciación de la población en general sobre las consecuencias para la salud cardiovascular del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno;
• proporcionar al público en general, los gobiernos y otros destinatarios la posibilidad de comprometerse a promover la salud cardiaca protegiendo a las personas del consumo de productos de tabaco; y


animar a los países a reforzar la aplicación de las medidas MPOWER de lucha contra el tabaco que figuran en el CMCT de la OMS, cuya eficacia está demostrada.

En el siguiente enlace podéis acceder al material 
Los residentes de la somamfyc explican muy bien a nuestros pacientes el tabaco y su relación con el corazón. PDF

Las medidas del programa MPOWER de la OMS están en conformidad con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS) y pueden ser de utilidad para que los gobiernos contribuyan a reducir el consumo de tabaco y protejan a sus ciudadanos de las ENT. Estas medidas son las siguientes:

Monitor: vigilar el consumo de tabaco y aplicar políticas preventivas;

Protect: proteger a la población de la exposición al humo del tabaco prohibiendo el consumo de este producto en los espacios públicos cerrados, los lugares de trabajo y los transportes públicos;

Offer: prestar apoyo para abandonar el hábito tabáquico mediante ayudas generalizadas a todos los fumadores y con cobertura de costos, que incluyan un breve asesoramiento ofrecido por trabajadores sanitarios y líneas telefónicas nacionales de ayuda, sin costo para el usuario;

Warn: advertir de los peligros del tabaco utilizando un empaquetado neutro/normalizado y/o grandes advertencias sanitarias gráficas en todos los paquetes de tabaco, y llevar a cabo campañas eficaces en los medios de comunicación para advertir a la población de los daños que causa el consumo de este producto y la exposición al humo de tabaco ajeno.

Enforce: prohibir toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco; y

Raise: aumentar los impuestos a los productos de tabaco y hacer que sean menos asequibles.

Paco Camarelles

La soledad y el aislamiento son malos para la salud cardiovascular

Ya sabíamos, por estudios anteriores,  que los adultos que tienen pocos contactos sociales (aislados socialmente), o que se sienten descontentos con sus relaciones sociales (se sienten solos) están en mayor riesgo de mortalidad prematura. Loneliness and Social Isolation as Risk Factors for Mortality A Meta-Analytic Review. También que la longevidad se asocia a mayor contacto social.

 

Un estudio publicado recientemente en la revista Heart añade nuevo conocimiento en este campo de la salud. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. El objetivo de este estudio fue investigar el tamaño de la asociación entre las relaciones sociales y la aparición de una enfermedad coronaria o un ictus. Se realizó una revisión sistemática de 23 estudios que involucraron a más de 180.000 adultos durante períodos de entre tres y veintiún años. Los autores observaron que la soledad o el aislamiento social se asociaron con un riesgo 29 % mayor de enfermedad arterial coronaria, y un 32 % más de riesgo de sufrir un ictus. Esta asociación es comparable en tamaño a otros factores de riesgo psicosociales reconocidos en la enfermedad cardiovascular, tales como la ansiedad y el estrés en el trabajo.

 Los investigadores han identificado tres vías principales a través de las cuales las relaciones sociales pueden afectar a la salud: el comportamiento en salud (la soledad se asocia a mayor riegos de inactividad física y consumo de tabaco), mecanismo psicológicos (menor autoestima, menores habilidades para afrontar problemas y autoeficacia) y fisiológicos (alteraciones del sistema inmune y aumento tensión arterial).

Hay que decir que se trata de una revisión de estudios observacionales que no establecen relaciones de causa/efecto, por lo que los resultados hay que analizarlos con cautela.

 

 

No tenemos que olvidar que los médicos de familia y enfermeras somos profesionales clínicos prácticos, por lo que la pregunta es obvia: ¿Qué impacto podría tener este estudio en mi práctica clínica? Los autores del estudio nos responden: “Los esfuerzos para reducir la incidencia de las enfermedades cardiovasculares deben tener en cuenta la soledad y el aislamiento social”. Y para ver que se puede hacer, nada mejor que leer  la entrada del blog Salud Pública y otras dudas ”La soledad mata”, donde nos hablan de la iniciativas y experiencias identificadas para abordar este problema en la comunidad en la ciudad de Madrid (Grandes vecinos),   y en otros lugares.

Aspirina para la prevención cardiovascular y el cáncer de colon.

Acaban de publicarse en abril de 2016 las nuevas recomendaciones americanas, y revisión de la literatura científica, sobre el uso de la aspirina para la prevención primaria. Las personas de 50 a 59 años que tienen un 10% o más de riesgo de enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años, y que no tienen riesgo de sangrado  deben considerar tomar dosis bajas de aspirina para ayudar a prevenir las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorectal, de acuerdo con la últimas recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF). Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer:U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statemen. Le asigna un grado B a la recomendación.

Las personas que están considerando comenzar un régimen de aspirina deben tener una esperanza de vida de al menos 10 años y estar dispuestos a tomar la aspirina a dosis bajas (≤100 mg / día) durante al menos 10 años. La decisión debe ser una decisión personal hecha en consulta con un médico, tras balancear los beneficios y riesgos (sangrado gastrointestinal e ictus hemorrágico).

En personas de 60 a 69 años la recomendación es de grado C, y en menores de 50 años o mayores de 70 no hay suficiente evidencia certifica para balancear los beneficios y riesgos.

En la recomendación publicada se han hecho unos interesantes modelos de simulación para analizar los beneficios y perjuicios en base a la edad, el sexo y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las tablas exponen los eventos esperados al tomar aspirina, calculándose los infartos agudos de miocardio o ictus  no mortales prevenidos, los cáncer de colon evitados, las hemorragias gastrointestinales causadas, los ictus hemorrágicos causados, los años neto de vida ganados, y años ganados ajustados por calidad de vida. Unas tablas interesantes pero poco útiles si queremos explicar a un paciente a los beneficios y riesgos a los que se enfrenta al decidir tomar una dosis baja diaria de aspirina diariamente.
 

 

Leyendo la letra pequeña de la recomendación americana, me llama la atención que casi el 40% de los adultos estadounidenses mayores de 50 años usan aspirina para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un porcentaje alto de uso que puede deberse a que los pacientes lo tomen por su cuenta (relacionado con la información médica que llega a la población o sus creencias) o a que los médicos la recomiendan (los médicos la recomiendan a un 41% de los pacientes susceptible de tomarla, con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y sin contraindicaciones de uso). Un 80 % de los pacientes a los que el médico les indicó que tomaran aspirina, se adhirieron a la recomendación según un estudio.

La recomendación tiene un apartado en el que se analiza como los resultados hallados en los estudios concuerdan con la fisiopatología. Las propiedades anti-agregantes  plaquetarias de la aspirina son de sobra conocidas y estudiadas. Con respecto al porqué se previene la aparición de adenomas de colon solo hay suposiciones, pero el hecho es que tomar aspirina de forma continua durante 10 años reduce la aparición de cáncer de colon entre un 20 a un 40%.

Como médico de familia que ve pacientes todos los días, la recomendación de la USPSTF me deja muchas dudas sobre la aplicación de la recomendación en mi práctica clínica. Es obvio que se trata de una recomendación americana que tendría que ser evaluada con detenimiento en nuestro país y hacer una recomendación especifica. En Reino Unido, la NiCE ya  ha analizado el tema Aspirin for prophylactic use in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: a systematic review and overview of reviews.

Otro tema es el cálculo del riesgo cardiovascular usando tablas. En la revisión se ha usado la  ASCVD Risk Estimator de la American Heart Association.

Algo a tener en cuenta ya que en los modelos predictivos del RCV en población general hay mucho ruido y  pocas nueces BMJ Prediction models for cardiovascular disease risk in the general population: systematic review.

¿Estamos sobretratando a nuestros pacientes con riesgo cardiovascular?

El pasado día 14 de marzo se celebró el Día Europeo de Prevención del Riesgo Cardiovascular. En mi centro de salud pusimos una mesa informativa que tenía como objetivo informar a la población de la importancia de los estilos de vida en la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares. A lo largo de este día las enfermeras estuvieron aplicando una tabla de medición específica (SCORE) para calcular el riesgo cardiovascular y dando consejos saludables.

 

En Reino Unido el Sistema Nacional de Salud ha incluido en su página web una calculadora que permite medir el riesgo cardiovascular en los próximos años, y te aconseja sobre qué cambios tienes que implementar en tu estilo de vida. En comparación con la tabla que utilizamos a diario en la consulta (integrada en la Historia Clinica electrónica), su calculadora de riesgo me ha llamado la atención que incluye preguntas sobre tu código postal (por las desigualdades sociales que existen en riesgo cardiovascular), sobre tu raza, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, de enfermedad renal, y  Fibrilación Auricular.

Todo ello coincidente con un artículo publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine An Analysis of Calibration and Discrimination Among Multiple Cardiovascular Risk Scores in a Modern Multiethnic Cohort. El objetivo del estudio fue comparar la calibración y la discriminación de las tablas de estimación de riesgo cardiovascular que se usan en USA y si se sobretrata para prevenir. Para realizar el estudio los investigadores realizaron cálculos de riesgo cardiovascular a un grupo con diversidad racial de más de 4,200 estadounidenses de 50 a 74 años de edad y que no tenían ninguna enfermedad cardiaca al principio del estudio. Se compararon las predicciones de riesgo de las calculadoras con las tasas reales de ataques cardiacos, ACV y otras complicaciones de los participantes del estudio a lo largo de 10 años. Los resultados encontraron que, de promedio, cuatro de las cinco calculadoras sobrestimaban el riesgo de las personas entre un 8 y un 154 por ciento. Los autores concluyen que la confirmación de los resultados puede tener implicaciones tanto para los pacientes como para el sistema sanitario. Las tablas que se usan en USA son distintas a las nuestras pero seria conveniente replicar el estudio en nuestro medio.

El problema sobre todo se situaría en pacientes con riesgo intermedio o moderado (probabilidad de riesgo del 7,5 a 10%) que podrían estar sobre tratados con fármacos para prevenir la aparición de una enfermedad cardiovascular.

 

 En mi consulta diaria uso las tablas de riesgo cardiovascular para decidir tratamientos hipolipemiantes sobre todo, y para priorizar, informar, educar y motivar a mis pacientes sobre el riesgo cardiovascular. No tengo datos sobre la frecuencia en que las uso pero me llama la atención el poco uso que se hace en nuestro país como públicó en 2013 nuestro compañero del PAPPS Carlos Brotons y colaboradores en la revista BMC Implementation of Spanish adaptation of the European guidelines oncardiovascular disease prevention in primary care. Menos de la mitad de los profesionales sanitarios (38%) calculaban el riesgo cardiovascular en más del 80%  de sus pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Este último dato lo he sacado de la magnífica presentación sobre Riesgo Cardiovascular que hizo Ana Isabel Gonzalez Gonzales en la V jornada PAPPS PACAP celebrada en Madrid el 20 de noviembre de 2014 y que os aconsejo que veáis (riesgo cardiovascular). La presentación sintetiza muy bien todo lo que hay que saber sobre el tema.