La posibilidad de detectar varios tipos
de cáncer mediante un único análisis de sangre resulta muy atractiva.
Los llamados MCED (Multi-Cancer Early Detection tests) buscan señales
biológicas asociadas al cáncer —como alteraciones del ADN tumoral circulante—
con el objetivo de diagnosticar tumores antes de que produzcan síntomas. Pero
en prevención y cribado una pregunta es fundamental: ¿detectar más cánceres
significa realmente obtener mejores resultados de salud?
Un importante ensayo clínico publicado
recientemente en The New England Journal of Medicine aporta nuevos datos
para responder a esta pregunta. Se trata del estudio NHS-Galleri,
realizado en Inglaterra. PubMed.
Se trata de un enorme ensayo clínico con más de 140.000 participantes. El
estudio incluyó 142.250 personas de entre 50 y 77 años, distribuidas
aleatoriamente en dos grupos: 71.122 participantes fueron asignados al grupo de
intervención, en el que se realizó el test de detección multicáncer. 71.128
fueron asignados al grupo control, en el que las muestras de sangre fueron
almacenadas pero no analizadas con el test.
Se realizaron hasta tres rondas
anuales de cribado. El test se añadió a la atención habitual, por lo que no
pretendía sustituir los programas de cribado ya establecidos. El objetivo
principal no era simplemente comprobar cuántos cánceres encontraba el análisis.
La pregunta era clínicamente mucho más importante: ¿El cribado multicáncer
consigue reducir los cánceres diagnosticados en estadios avanzados? El desenlace principal fue la incidencia
de cánceres en estadios III o IV para 12 tipos de cáncer previamente
especificados. Como desenlace secundario importante se estudió específicamente
la incidencia de cáncer en estadio IV.
El resultado principal fue negativo
Después de tres rondas de cribado, no
hubo una reducción significativa de los cánceres diagnosticados en estadios III
o IV. La razón de tasas de incidencia fue: IRR 1,03 (IC95% 0,92–1,14;
p=0,63). Es decir, la frecuencia de cánceres avanzados fue prácticamente la
misma entre quienes realizaron el test y quienes recibieron únicamente la
atención habitual. Este es probablemente
el mensaje más importante del estudio: el test no alcanzó su objetivo
primario.
¿Y los cánceres en estadio IV?
Aquí aparece un resultado que merece
atención. Cuando los investigadores analizaron únicamente los cánceres en estadio
IV, encontraron: IRR 0,86 (IC95% 0,74–1,00). Esto es compatible con
una posible reducción de alrededor del 14% en los diagnósticos en
estadio IV en el grupo sometido al test. Sin embargo, se trata de un objetivo
secundario, con un intervalo de confianza cuyo límite superior llega
exactamente a 1,00. Por ello, este hallazgo debe interpretarse con cautela y no
modifica el hecho de que el resultado principal del ensayo fue negativo. Los propios autores consideran necesario
prolongar el seguimiento para conocer cómo evoluciona esta diferencia.
Este estudio ilustra uno de los
principios fundamentales del cribado. Un nuevo test no debería incorporarse a
un programa poblacional simplemente porque sea capaz de detectar cánceres.
Lo relevante es demostrar que esa detección precoz produce un beneficio clínico
para las personas. Idealmente, debería demostrarse una reducción de la mortalidad
por cáncer —y valorar también la mortalidad global—, además de conocer los
posibles daños asociados al cribado. La reducción de cánceres diagnosticados en
estadios avanzados puede utilizarse como un resultado intermedio razonable,
pero no equivale necesariamente a demostrar una reducción de mortalidad.
Por eso tendremos que esperar al seguimiento del NHS-Galleri antes de conocer
el verdadero impacto clínico de esta estrategia.
¿Qué pasa con los posibles daños?
Menos del 1% de los participantes
presentó acontecimientos adversos relacionados con el ensayo y ninguno fue
grave. Sin embargo, al valorar cualquier nueva estrategia de cribado también
hay que considerar cuestiones más amplias: falsos positivos, pruebas
diagnósticas adicionales, sobrediagnóstico, sobretratamiento, ansiedad y costes
para el sistema sanitario. Son aspectos especialmente importantes cuando
una prueba pretende aplicarse a millones de personas asintomáticas.
Un aspecto que también debemos tener en
cuenta: quién financió el estudio. El
ensayo fue financiado por GRAIL, la compañía que desarrolla el test
Galleri, y varios autores están afiliados a GRAIL Bio UK. Esto no invalida los
resultados, pero constituye una información relevante que debe conocerse al
interpretar una investigación sobre una tecnología comercial.
¿Debemos cambiar actualmente los
programas de cribado?
Con estos resultados, el estudio no
demuestra que añadir este test multicáncer a la atención habitual reduzca
globalmente los diagnósticos de cáncer en estadios III-IV, y todavía no
demuestra una reducción de mortalidad. Por tanto, estos resultados no
justifican abandonar ni sustituir los programas de cribado que cuentan con
evidencia de beneficio. La llegada de los test multicáncer constituye una línea
de investigación prometedora, pero el NHS-Galleri nos recuerda algo esencial en
prevención: Una prueba capaz de detectar antes una enfermedad no se
convierte automáticamente en una buena prueba de cribado. Para recomendar
un cribado poblacional necesitamos demostrar que los beneficios clínicamente
relevantes superan a sus posibles daños. No está de más recordar los criterios
clásicos de Wilson y Jungner sobre los cribados OMS content
y constatar que detección precoz y prevención efectiva no son
sinónimos.
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