La pregunta no es retórica. Es el título de una reciente editorial publicada en Atención Primaria que recoge el debate celebrado en el XLI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial con tres ponentes de lujo Rosa María Añel, Asensio López (nuestro presidente del PAPPS), y Verónica Casado: ¿Es viable el modelo de realización de actividades preventivas en Atención Primaria en el contexto actual?
En un
momento en el que la Atención Primaria (AP) está tensionada en sus atributos
fundamentales —accesibilidad, longitudinalidad e integralidad—, el debate no es
menor. La editorial recuerda algo esencial:
El verdadero corazón preventivo de la AP no son los programas de cribado ni
los chequeos rutinarios, sino la longitudinalidad y la atención centrada
en la persona. Como ya hemos comentado en nuestro blog recientemente en Salud
y Prevención PAPPS: Porqué es importante la longitudinalidad en AP en
prevención y promoción de la salud.
La
evidencia es consistente: mantener la misma médica o médico de familia a lo
largo del tiempo reduce mortalidad. Disminuyen hospitalizaciones y uso de
urgencias, y mejora la seguridad y la adecuación terapéutica. Es decir, la
longitudinalidad previene más que muchos cribados. Y, sin embargo, rara vez
se protege como prioridad organizativa o política.
No es
cuánto prevenimos, sino qué prevención hacemos
El
debate no gira en torno a si la prevención es importante (lo es), sino a
preguntas más incómodas: ¿Qué prevención?, ¿Para quién?, ¿A costa de qué?
El editorial subraya un riesgo creciente: la expansión acrítica de intervenciones preventivas, muchas basadas en evidencia de baja calidad. resultados intermedios, y umbrales cada vez más amplios de “anormalidad”. Cuando ampliamos constantemente los factores de riesgo y bajamos los puntos de corte, aumenta el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, los efectos adversos, y la medicalización de la vida cotidiana. Y entonces la prevención deja de ser aliada para convertirse en fuente de daño..
Actividades
preventivas de alto valor vs. bajo valor
Uno de
los aspectos más interesantes del editorial es la distinción clara entre
prevención de alto valor y de bajo valor.
✔ Ejemplos de alto valor: Consejo
estructurado y apoyo farmacológico para abandono del tabaco en persona de alto
riesgo, y la revisión de medicación y des prescripción en paciente mayor con
riesgo de iatrogenia. Las intervenciones deben ser individualizadas, basadas en
relación longitudinal, con alto impacto
clínico, y oportunistas y eficientes en tiempo clínico.
❌ Ejemplos de bajo valor
son las analíticas amplias de “chequeo” en personas sanas sin
factores de riesgo, o el PSA anual en varón asintomático de riesgo estándar sin
información adecuada. Son prácticas de be baja rentabilidad diagnóstica, con
alto riesgo de cascadas diagnósticas, y con un balance beneficio-daño
desfavorable.
La ley
de cuidados inversos… también en prevención
El
editorial señala también una paradoja que conocemos bien: sobreactuamos en
personas informadas, de bajo riesgo, e infra actuamos en personas vulnerables,
con mayor carga de enfermedad. La prevención, como la asistencia, también está
atravesada por inequidades
Prevención
prudente y prevención cuaternaria
Frente
al intervencionismo excesivo, se reivindica la prevención prudente, la prevención
cuaternaria, la toma de decisiones compartida, la entrevista motivacional, y
las recomendaciones de “No hacer”
Y aquí el PAPPS aparece interpelado (y en evolución), avanzando hacia una selección más exigente de recomendaciones, y una priorización de un núcleo de actividades de alto valor, junto a una retirada de intervenciones de beneficio dudoso..
El
coste de oportunidad: lo que dejamos de hacer
Uno de
los mensajes más potentes del editorial es este: Una AP desbordada por
actividades preventivas de bajo valor corre el riesgo de perder precisamente
aquello que más previene: Escuchar, comprender, y acompañar
Cada nueva actividad preventiva tiene un coste de oportunidad que debe medirse según tiempo en agenda, impacto en longitudinalidad, impacto en equidad, e impacto en continuidad. Prevenir no es llenar agendas. Es decidir bien.
Conclusión:
no se trata de hacer más, sino de hacer mejor
La editorial
es clara: La prevención sigue siendo un pilar irrenunciable de la Atención
Primaria, pero un modelo basado en la acumulación acrítica de actividades no es
ni equitativo ni sostenible.
En el
contexto actual, la pregunta no es si la prevención es viable. La pregunta es: ¿Es
viable una prevención sin priorización, sin prudencia y sin longitudinalidad protegida?
Prevenir en Atención Primaria no va de hacer más. Va de hacer mejor. Va de aplicar intervenciones de alto valor a quienes más las necesitan. Va de reducir la prevención de bajo valor. Y, sobre todo, va de proteger el
verdadero motor preventivo de la AP: la relación clínica longitudinal.
Os esperamos en Madrid
Paco Camarelles
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