lunes, 23 de septiembre de 2013

¿Que actividades preventivas priorizar en la consulta?

Imagínate que tienes citado un nuevo paciente llamado Pepe, de 62 años, y que acude a tu consulta por primera vez. Como eres un forofo del PAPPS y sigues de cerca a la USPTF has  decidido aplicarle aquellas actividades preventivas que han demostrado su eficacia. Puedes utilizar un buscador de actividades preventivas y las recomendaciones que salen son hacerle cribado de hipertensión arterial y colesterol, cáncer de colon, depresión, consumo de riesgo de alcohol, diabetes, VIH, y consumo de tabaco.
 
Resulta que Pepe es obeso, fuma, y es hipertenso, con colesterol alto, y con historia familiar de cáncer de colon. Muchas cosas sobre las que intervenir y con muy poco tiempo. ¿Habría alguna forma de priorizar sobre que intervenir en primer lugar? Esta es la pregunta que se hacen en un reciente artículo publicado en el Annals of Internal Medicine. Los autores han analizado que intervenciones resultan en un mayor incremento de la expectativa de vida que pueda tener Pepe. Para ello han desarrollado un complejo modelo matemático que basándose en las recomendaciones tipo A o B de la USPTF intenta responder a esta cuestión.

En el caso de Pepe las intervenciones que más expectativa de vida le darían sería que dejara de fumar (2,8 años de vida), que perdiera peso (1,6 años), y que se controlara la tensión arterial (0,8 años). Otras recomendaciones como seguir una alimentación sana, tomar aspirina, disminuir el colesterol, hacerle una colonoscopia, el cribado del aneurisma de aorta y del VIH , le añadirían cada uno de 0,1 a 0,3 años de vida. En el caso de que Pepe fuera diabético las tres primeras recomendaciones serian el control de la diabetes, que dejara de fumar y que perdiera peso (cada una añadiría de 1,4 a 1,8 años de expectativa de vida).
 
 

El artículo va acompañado de una editorial de gran interés. Medir la eficacia de la  prevención en años de vida ganados es una forma muy interesante e importante de medir lo que se puede conseguir con una actividad preventiva, aunque sólo tiene en cuenta los cambios en la mortalidad. Otras formas de medir lo conseguido con las actividades preventivas, como son la calidad de vida ajustada a la expectativa de vida o el coste- efectividad, deberían tenerse en cuenta. Por otra parte hay que tener en cuenta el esfuerzo que pueda suponer el cambio de un factor de riesgo y/o un estilo de vida. Por ejemplo cuesta más cambiar a una alimentación saludable o perder peso que controlar la tensión arterial. Y en eso los profesionales sanitarios españoles (con perdón) somos expertos, preferimos atiborrar a nuestros pacientes con pastillas para que se controlen la tensión arterial o sus cifras de colesterol a ayudarles a cambiar sus estilos de vida a una alimentación saludable (a veces también los pacientes lo prefieren). Peor aún está el tema del consumo de tabaco de nuestros pacientes que solemos ignorar o menospreciar.
Cambios en la expectativa de vida de más de 1 año es una meta importante, incluso cambios de semanas podrían justificar una intervención según los editorialistas.. El orden de las actividades preventivas a priorizar depende de la edad, el sexo, la raza y la comorbilidad de cada paciente. También reflexiona sobre la puerta que se abre para priorizar actividades preventivas según subgrupos de pacientes. El artículo nos incita a ahondar en el complejo mundo de la prevención más que intentar proporcionar una herramienta aplicable en la práctica clínica diaria.
Algunas intervenciones preventivas pueden potenciarse entre ellas, por ejemplo dejar de fumar y el ejercicio físico. Otras pueden tener un impacto en la salud de otros como puede ser el cribado del VIH al cortar la cadena de transmisión. Por último la información y las preferencias del paciente son aspectos de suma importancia que hay que tener en cuenta a la hora de priorizar.