lunes, 23 de febrero de 2015

Construyendo una nueva Atención Primaria Y Comunitaria APyC

Una interesante tribuna de opinión acaba de ser publicada en Diario Médico por Amando Martin Zurro y Andreu Segura. Los autores nos hacen justificadas propuestas sobre Salud Comunitaria, sobre calidad de vida, sobre integración de sistemas, programas y acciones,  sobre atención personal, y sobre capacidad resolutiva. Una necesaria aportación para seguir avanzando en la integración de la prevención clínica y la salud comunitaria (De la clínica a la comunidad). Dejemos hablar  a los autores:

 
Muchos de los planteamientos reformistas de la actual atención primaria y comunitaria (APyC) se limitan a proponer cambios superficiales sin cuestionarse el propio modelo y su adecuación a las circunstancias actuales, tanto del sistema sanitario como de la sociedad. Creemos que conviene reconsiderar algunos aspectos esenciales que tal vez puedan contribuir a la construcción de una renovada conceptualización estratégica y organizativa de la APyC.
El concepto clásico de APyC que, al menos entre nosotros, ha ido quedando limitado al centro y equipo de salud (de atención primaria) debe ampliarse, de modo que la nueva APyC integre el conjunto de servicios y profesionales que prestan atención a las personas en régimen ambulatorio en un territorio determinado (sector, distrito, etc..) y en el que los componentes de varios equipos de salud trabajen de forma coordinada/integrada con servicios y profesionales de salud pública, salud mental, rehabilitación y fisioterapia, otros especialistas clínicos, farmacéuticos comunitarios y de gestión, trabajadores sociales y de los servicios de Urgencias y Emergencias. Un planteamiento funcional que no implica necesariamente la unificación de las estructuras y dinámicas de gestión de los distintos tipos de servicios. Pero que debería fomentar efectivamente la salud comunitaria.
Salud Comunitaria: entendida como el conjunto de actuaciones y prestaciones destinadas a mejorar la salud de la comunidad es, o debe ser, de acuerdo con la Carta de Ottawa, responsabilidad de la sociedad y de las personas que la componen, que conviene que protagonicen el control de los determinantes de su propia salud. De ahí que los agentes sanitarios sean unos de los actores que intervienen en su planificación y gestión junto con los de otros sectores de la sociedad. Unos actores que han de contar con la participación activa de las organizaciones y personas de la propia comunidad. La salud comunitaria como estrategia reconoce que buena parte de los problemas de salud tienen un origen multicausal (determinantes de salud y calidad de vida) radicado en ámbitos distintos al sanitario, de donde se hace necesario abordarlos intersectorialmente.
Calidad de vida: la salud es un componente básico de la calidad de vida junto con otros elementos como el nivel educativo, la capacidad adquisitiva, el trabajo, la cohesión social, la seguridad, la accesibilidad a bienes y servicios e igualdad de oportunidades, con los que interactúa. Lo que requiere valorarlos en conjunto si se pretende mejorarla significativamente, tanto desde la perspectiva personal como colectiva. Por ello es preciso profundizar -estratégica y operativamente- en la transversalidad de los programas y acciones. Con el objetivo final, no necesariamente utópico, de generar estructuras territoriales de gobierno que engloben dichos proyectos y actuaciones y que faciliten la satisfacción de esos objetivos mediante políticas públicas intersectoriales saludables.
Integración de sistemas, programas y acciones: la fragmentación del sistema de servicios sociales, su insuficiencia económica -agravada enormemente por la crisis- y las limitaciones para materializar el abigarrado mosaico de prestaciones, además de las obvias carencias propias, distorsiona todavía más las funciones del sistema sanitario, de modo que resulta imperioso establecer un equilibrio razonable entre los propósitos de curar y de cuidar. Como comenta Joan Subirats (1), "parece claro que la propia calidad, personalización del servicio y proximidad a cada caso serían mucho mejor atendibles desde un ámbito que combinase salud, servicios sociales e incluso vivienda, desde una lógica comunitaria". En cualquier caso, desde Sespas hace ya años que se viene proponiendo la integración socio-sanitaria en aras de una mayor eficiencia social. Finalmente políticos y gestores sanitarios reconocen la importancia de la atención a la cronicidad y la dependencia, consecuencia de los cambios sociodemográficos que se vienen produciendo desde hace ya bastantes años en las sociedades desarrolladas, como pone de manifiesto la emergencia de programas específicos, una iniciativa que constituye al mismo tiempo una oportunidad pero también una amenaza para la integración de actuaciones en el marco de la APyC. Porque los pacientes crónicos siempre han formado parte esencial de la actividad asistencial, de manera que la dirección estratégica de estos nuevos programas debería potenciar la coordinación de los recursos de APyC, que son los que poseen la experiencia y pueden realizar un planteamiento más global de su abordaje y no alentar la generación de nuevas estructuras de gestión y asistenciales. Es en esta perspectiva que es preciso priorizar la integración territorial de estos programas y acciones dando así mayor sentido al concepto de APyC.

 

Atención personal: al inicio del proceso de creación de la APyC (a partir de la asistencia médica ambulatoria) se enfatizó el desarrollo del concepto de equipo de salud como elemento nuclear del modelo. Lamentablemente no son muchos los equipos que funcionan como tales y en cambio, a veces, queda minusvalorada la personalización asistencial que es una de las características irrenunciables de la APyC. Por ello, y sin dejar de insistir en la generación de contextos de autonomía de dirección y gestión que faciliten la existencia de verdaderos equipos de trabajo interprofesionales, hay que garantizar el cumplimiento satisfactorio de aquellas características de la APyC (B. Starfield) ligadas más directamente a la atención personalizada como accesibilidad, continuidad y longitudinalidad.
Capacidad resolutiva: al ampliar el ámbito del primer nivel asistencial a la comunidad, la capacidad resolutiva debe entenderse también más globalmente, es decir la capacidad de todos los recursos implicados de dar respuestas definitivas a las necesidades y demandas que pueden solucionarse en el marco comunitario sin necesidad de intervención -ordinaria o urgente- de los recursos de internamiento. El foco de la valoración de la capacidad resolutiva ha de trasladarse, pues desde el centro y equipo de salud al conjunto de servicios y profesionales que trabajan en el ámbito de la APyC en un territorio determinado. Y para darle el valor que merece al conjunto de los servicios y profesionales de la APyC conviene una evaluación integrada que promueva la necesaria interdependencia y colaboración de sus actividades mediante una incentivación decidida de las alianzas entre las distintas entidades y recursos de provisión presentes en cada territorio. Sin desdeñar la importancia del acceso y utilización por sus profesionales de instrumentos y técnicas facilitadores del diagnóstico y tratamiento de los problemas más habituales en este ámbito, la capacidad resolutiva de la APyC no depende de la disponibilidad de tecnologías complejas, ya que la comunicación es su herramienta de trabajo esencial.
Estos apuntes preliminares sobre posibles avances en la reforma de nuestra APyC deben incluir una mención específica a la necesidad de ubicarlos en el contexto de una reorientación del conjunto del sistema sanitario para conseguir que sean viables. Los macrosistemas de servicios y especialmente el sanitario exhiben fuertes resistencias a los cambios profundos. Se trata de estructuras con una gran inercia y generalmente muy centradas en la defensa del statu quo y poco o nada proclives a cambiar de rumbo o, por ejemplo, a considerar seriamente desinvertir en lo innecesario.
Los profesionales son el principal activo de los sistemas de servicios y tanto su motivación como su disponibilidad resultan decisivas, pero del mismo modo deben adaptarse los espacios competenciales de las distintas profesiones a las nuevas necesidades planteadas por los cambios tecnológicos y organizativos.
Mirar hacia otro lado en este campo pone en grave riesgo la calidad y seguridad de la atención prestada a la ciudadanía. El marco legal por el que se rige nuestra atención primaria ya tiene una antigüedad de 30 años y los contextos sociales, económicos, epidemiológicos y tecnológicos han cambiado profundamente desde entonces.
Cada vez es más urgente valorar la oportunidad de su posible actualización, entre otras cosas, para posibilitar algunos de los cambios propuestos en este artículo. Una forma adecuada de conmemorar el 30 aniversario de la reforma de nuestra APyC sería la de profundizar en el análisis crítico del desarrollo del proceso, porque si queremos conservar los logros conseguidos es imprescindible introducir cambios positivos para la calidad y seguridad de la atención que reciben y proporcionan, respectivamente, la ciudadanía y los profesionales.