jueves, 21 de abril de 2016

¿Es factible la reducción de daños en tabaco? El caso de los cigarrillos electrónicos


Una interesante reflexión acaba de ser publicada en el NEJM el 7 abril de 2016 sobre si los cigarrillos electrónicos son una estrategia posible de reducción de daños por el consumo de tabaco. Enfrenta las posturas predominantes del Reino Unido (a favor) con las posturas de USA (en contra). Evidence, Policy, and E-Cigarettes — Will England Reframe the Debate. Una buena excusa para revisar lo que son las estrategias de reducción de daño y su aplicabilidad en el consumo de tabaco.  
En algunas adicciones se ha comprobado a lo largo de los años que es posible la reducción de daños (RD) mediante una reducción de dosis (alcohol) o mediante un tratamiento sustitutivo asociado a menos riesgos de complicaciones (metadona). El enfoque de la RD es individual porque a nivel poblacional no es factible aplicar estas políticas dado que los mensajes poblacionales deben enfatizar más los riesgos del consumo que los beneficios ocasionales e individuales de una reducción del mismo. En general la adicción es un problema en sí mismo y el consumo diario es una de sus características principales, por lo que el consejo genérico es el de no consumir diariamente ninguna sustancia potencialmente adictiva de mayor o menor riesgo ya sea legal o ilegal.

Desde la Industria Tabaquera (IT) se han propuesto la mayoría de estrategias de supuesta reducción de daño. Desde los cigarrillos con filtro hasta los e-cigs se han hecho muchas promesas incumplidas que ofrecían el Santo Grial del cigarrillo seguro.
 
Hay que decir que la reducción del número de cigarrillos ha revelado, en grandes estudios prospectivos, que no disminuye significativamente las principales causas de mortalidad. Hay al menos cuatro grandes estudios prospectivos de cohortes que desmontan un dogma muy popular no solo entre la población sino entre los profesionales de que disminuir el número de cigarrillos consumidos un 50% supone un menor riesgo lo cual es esencialmente falso. Health consequences of reduced daily cigarette consumption
Por otra parte, los cigarrillos con filtro, el tabaco light, el tabaco sin humo o snus, el cigarrillo sin combustión y en los últimos años el cigarrillo electrónico (e-cig) se han presentado por la industria como una forma “más saludable” de fumar. Los cigarrillos con filtro surgieron en 1954 mientras que los cigarrillos light  bajos en nicotina y alquitrán surgieron en los años 60 y 70. Aunque algunos “expertos” predijeron lo contrario,  se pudo comprobar que la mortalidad por cáncer de pulmón  aumentó en las décadas subsiguientes observándose además un incremento de  las ventas de las tabaqueras Health impact of “reduced yield” cigarettes: a critical assessment of the epidemiological evidence. Mientras tanto, los usuarios se sintieron más seguros para seguir fumando a la vez que  presentaban más dificultades en reducir de verdad su riesgo mediante la cesación total. Los usuarios de cigarrillos light dejaron de fumar en el 27% mientas que los usuarios de cigarrillos convencionales lo consiguieron en un 53% Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey. Negocio redondo para la industria.
En algunos países escandinavos  se ha propuesto el snus (tabaco sin humo) como estrategia de RD pero los jóvenes que lo consumen son más propensos a iniciarse en el consumo de tabaco Cessation Among Smokers of “Light” Cigarettes: Results From the 2000 National Health Interview Survey
Finalmente, en metanálisis recientes se ha observado que los usuarios  de e-cigs dejan de fumar en menor medida que los que no los usan lo cual contradice de pleno  la propaganda de la reducción de daños en tabaco E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis . Además, hay que tener  en cuenta que casi el 90% de los usuarios de los e-cigs son fumadores duales y no han dejado el cigarrillo. Tampoco olvidemos que los estudios más rigurosos solo han encontrado un 1,2% de abstinentes a largo plazo después de usar los e-cigs 12 meses.
Sin embargo una parte de médicos individuales expertos (o no expertos) en tabaquismo  y algunas organizaciones apoyan activamente la promoción y la regulación “blanda” de los e-cigs. De tal modo que una docena de profesionales publicaron un informe en 2014 sobre manejo de riesgos en drogas que venía a concluir que el vapeo tenía un 95% menos de riesgo que los cigarrillos combustibles. De los 12 firmantes autoproclamados “expertos”, 6 no tenían ningún curriculum en control del tabaco y 3 tenían fuerte conflicto de intereses con la industria tabaquera Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach . Este informe fue la débil base de la publicación de Public Health England en 2015; documento que se ha interpretado como la postura oficial de los médicos ingleses, lo cual no es exacto. Como decía una editorial de Lancet, la “evidencia” sobre los e-cigs es “una evidencia basada en la confusión” E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusión.
Uno de los autores del informe de los 12, Karl Fagerström experto de prestigio en la adicción a la nicotina,  ha publicado un artículo sobre “harm reduction” con Kevin Bridgman, director de la empresa Nicoventures, constituida por British American tobacco, la segunda tabaquera del mundo. El Sr. Bridgman no tiene ningún curriculum en tabaquismo. Por otra parte otro autor, Ricardo Polossa, internista y presidente de la Liga Italiana Antifumo, tiene fuertes conflictos con la industria del e-cig y con PMI (Philip Morris International, la primera tabaquera del mundo) pues recibió en 2002 más de 280.000 dólares de esta empresa para trabajos de  “investigación” (Fuente: T http://www.tobaccotactics.org/index.php/Riccardo_Polosa. Ademas, Polossa es asesor de Arbi Group Srl, distribuidor de e-cigs.  Otro de los autores de este informe es un medico sudafricano Kgiso Letlape, presidente de la Asociación Medica Africana fue uno de los asistentes a la reunión organizada y patrocinada por las principales compañías tabaqueras en septiembre de 2005 en Bolonia. http://gtnf-2015.com/agenda/. Quizás algunos creen de buena fe la “reducción de daños”, pero ya se denunció en su momento esta estrategia de división promovida por la industria tabaquera desde 1995 (Philip Morris’s Project Sunrise: weakening tobacco control by working with it).Tratan de debilitar el movimiento de prevención trabajando con sus miembros.

En mayo de 2014 un total de 53 supuestos expertos remitió una carta a la directora General de la OMS, Margaret Chan exhortándola a que la OMS apoyara un tratamiento de baja fiscalidad y de baja regulación a los e-cigs. Curiosamente la carta, sin ninguna  referencia científica,  fue redactada por Clive Bates un abogado, asistente también a la reunión de Bolonia que trabaja para grandes empresas en contra de las “excesivas regulaciones” en salud pública. Statement from specialistsin nicotine science and public health policy 
 Al mes siguiente 129 expertos de control del tabaco advirtió a la OMS de forma muy documentada,  que no podían admitir a la industria tabaquera como socio en el control del tabaco y que el artículo 5.3 del Convenio Marco de control del Tabaco deja claro que los intereses de la industria tabaquera y la salud pública son irreconciliables (Ver enlace).  Entre los firmantes, favorable a equiparar, por el principio de precaución, la regulación de los e-cigs a la del tabaco, había 4 españoles y 20 expertos independientes del Reino Unido. La nueva legislación en el País Vasco contempla correctamente este principio.
Es evidente que existe un  fuerte riesgo de que con la estrategia de reducción de daños se pongan en peligro las políticas de control en caso de una regulación blanda de los e-cigs, de promoción de los productos entre los menores y el riesgo de re-normalización del fumar si se permite en espacios públicos. También hay evidencia de que hay riesgos para las personas expuestas al vapeo a pesar de que sea menor que el humo del tabaco de combustión.
Finalmente Australia está demostrando con políticas avanzadas de control del tabaco como los altos impuestos y el empaquetado genérico que se puede controlar la epidemia de tabaquismo sin promover estrategias de reducción de daño no probadas y que en todo caso si se demuestra su factibilidad habrá que valorar qué papel juegan en el conjunto de políticas de control en el futuro. Eso no significa que estemos en contra del uso recreacional de los e-cigs ni que se niegue su posible beneficio individual en casos muy concretos. Pero lo que no se debe hacer nunca es elevar a categoría general lo que no es más que una anécdota individual y parcial.
La reducción de daños en tabaco se asienta realmente sobre pilares muy temblorosos.

Rodrigo Córdoba García. Coordinador grupo ESPS de la semFYC