martes, 18 de junio de 2013

Prevención en tiempos de crisis. Mesa PAPPS Congreso semFYC Granada


Prevención en tiempos de crisis. Mesa PAPPS. Congreso semFYC Granada. Junio 2013. Rodrigo Córdoba García, Grupo Educación Sanitaria Y Promoción de la Salud del PAPPS. Ver presentación
Los cuatro tipos principales de enfermedades prevenibles (EP) son las enfermedades cardiovasculares (ataques coronarios y accidentes cerebrovasculares), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma) y la diabetes. En los países desarrollados, el 70% del coste sanitario deriva de la atención a estas enfermedades (Marvasti, 2012). Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las defunciones seguidas del cáncer, las enfermedades respiratorias, y la diabetes. Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de alrededor del 80% de las muertes. Además, comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas. Las enfermedades crónicas, no se transmiten de persona a persona, son de larga duración y por lo general evolucionan lentamente (OMS, 2011). Las enfermedades transmisibles no han dejado de ser un problema pero tenemos en las vacunas una excelente estrategia de prevención. En los países desarrollados siguen siendo un problema la gripe, las hepatitis, el VIH y el papilomavirus. Las enfermedades crónicas afectan a todos los grupos de edad pero se suelen asociar a los grupos de edad más avanzada. Niños, adultos y ancianos son todos ellos vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las enfermedades no transmisibles, como las dietas malsanas, la inactividad física, la exposición al humo de tabaco o el uso nocivo del alcohol. Estas enfermedades se ven favorecidas por factores tales como el envejecimiento, una urbanización rápida y no planificada, y la globalización de unos modos de vida poco saludables. Por ejemplo, esto último, en forma de dietas malsanas, puede manifestarse en forma de tensión arterial elevada, aumento de la glucosa sanguínea, hiperlipidemia, sobrepeso y obesidad. Son los llamados "factores de riesgo intermedios" que pueden dar lugar a una enfermedad cardiovascular y aumentar el riesgo de cáncer.
Factores de estilo de vida modificables
El consumo de tabaco, la inactividad física, las dietas malsanas y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo de la mayoría de las enfermedades crónicas o las causan directamente. En todo el mundo, el tabaco se cobra casi 6 millones de vidas cada año (5,1 millones por el consumo directo de tabaco y 600 000 por la exposición al humo ajeno), y se prevé que esa cifra habrá aumentado hasta 8 millones -o el 10% del total anual de muertes- en 2030. Aproximadamente 3,2 millones de defunciones anuales pueden atribuirse a una actividad física insuficiente. Aproximadamente 1,7 millones de muertes son atribuibles a un bajo consumo de frutas y verduras. El consumo de alcohol causa 2,3 millones de muertes anuales, de las cuales la mitad son por enfermedades crónicas mientras el resto a otras causas como accidentes de tráfico, suicidio o agresiones mortales (OMS, 2011).
Factores de riesgo metabólicos/fisiológicos
Esos comportamientos propician cuatro cambios metabólicos/fisiológicos clave que aumentan el riesgo de enfermedad: hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemias. En términos de muertes atribuibles, el principal factor de riesgo de enfermedad crónica a nivel mundial es el aumento de la presión arterial (a lo que se atribuyen el 13% de las defunciones a nivel mundial), seguido por el consumo de tabaco (9%), el aumento de la glucosa sanguínea (6%), la inactividad física (6%), y el sobrepeso y la obesidad (5%). En los países de ingresos bajos y medios se está observando un rápido incremento del número de niños con sobrepeso. Existe una compleja interrelación entre todos estos factores. Por ejemplo el tabaco causa prácticamente todo el espectro de EP: cardiovasculares, cáncer y respiratorias. La alimentación malsana junto a la inactividad física causan sobrepeso que a su vez es causa de HTA, diabetes e hiperlipemia que a su vez aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las bebidas alcohólicas y también las azucaradas contribuyen a la obesidad (Nielsen SJ, 2011). Por otra parte el consumo de alcohol es responsable del 10% de los cánceres masculinos y el 3% de los femeninos (Shütze, 2011).
 
 
Prioridades en Prevención
El modelo sanitario actual ignora los estadios asintomáticos de la enfermedad a menos que puedan ser medicalizados para convertir a las personas en enfermos y consumidores de fármacos y otras tecnologías. La prevención más eficiente pasa por actuar antes de que sean necesarios recursos más costosos. Por otra parte las expectativas de la sociedad ante terapias milagrosas para todos los problemas de salud son excesivas y a menudo equivocadas. Es prioritario integrar las actividades preventivas en la práctica asistencial en todos los niveles del sistema sanitario.
A fin de reducir el impacto de las enfermedades crónicas  en los individuos y la sociedad, hay que aplicar un enfoque integral que fuerce a todos los sectores, incluidos entre otros los relacionados con la salud, la fiscalidad, los asuntos exteriores, la educación, la agricultura y la planificación, a colaborar para reducir los riesgos asociados a las enfermedades crónicas, así como a promover las intervenciones que permitan prevenirlas y controlarlas. El objetivo de la prevención debe ser “comprimir la morbilidad” de modo que las enfermedades más graves e invalidantes se aproximen al momento de la muerte para aumentar la esperanza de vida saludable y autónoma (Marvasti, 2012).
Se trata de añadir vida a los años más que añadir años a la vida. Para ello hay que cambiar el modelo tradicional basado en centrar la mayoría de recursos en la atención a las patologías agudas a un modelo más equilibrado en el que la prevención y la salud pública dejen de ser elementos marginales del sistema sanitario. Una táctica importante para reducir las EP consiste en reducir los factores de riesgo asociados a esas enfermedades. Hay soluciones de bajo costo para reducir los factores de riesgo modificables más comunes.  Otra opción para combatir estas enfermedades son algunas intervenciones esenciales de alto impacto que pueden aplicarse mediante un enfoque de atención primaria que refuerce la detección precoz y el tratamiento oportuno. La evidencia muestra que este tipo de intervenciones son una excelente inversión económica, dado que, si se instauran tempranamente, pueden reducir la necesidad de tratamientos más costosos. Estas medidas pueden aplicarse además en contextos con distintos niveles de recursos. Para conseguir el máximo efecto hay que formular políticas públicas saludables que promuevan la prevención y el control de las enfermedades crónicas, y reorientar los sistemas de salud para que cubran las necesidades de las personas que sufren esas enfermedades.
Coste-efectividad de las intervenciones preventivas
El coste efectividad de una actividad preventiva sirve para priorizar actividades pero no es un valor absoluto. Los resultados de los estudios pueden ser distintos en países diferentes dependiendo de su nivel de ingresos y el tipo de sistema sanitario (accesibilidad y equidad son determinantes) (Vos, 2010). Solo tienen un valor relativo para afirmar que tal actividad es más o menos coste-efectiva que tal otra. Por ejemplo el tratamiento del tabaquismo resulta 4 veces más coste efectivo que el tratamiento de la hipertensión arterial  moderada y 13 veces más coste-efectivo que el tratamiento de la hipercolesterolemia en prevención primaria (Plans-Rubio,1998)
Estrategias para reducir la carga de las enfermedades prevenibles
La mejor estrategia pasa por una combinación de  intervenciones comunitarias (impuestos, publicidad, regulaciones al consumo de productos no saludables, información al consumidor…) y consejo sanitario en el marco de las consultas de los profesionales sanitarios de atención primaria y otros niveles.  Por otra parte hay que reorientar  los servicios sanitarios hacia la prevención. Priorizar las actividades de intervención en estilo de vida y maximizar  el coste efectividad de las actividades de cribado y las vacunaciones del adulto seleccionando mejor los grupos de riesgo y las estrategias de cribado (mama, colon, cérvix,..). Finalmente debemos insistir sin descanso en que las intervenciones  más coste efectivas en el adulto son las intervenciones en tabaco, alcohol y alimentación. También es coste efectiva pero menos que las anteriores el consejo para promover la actividad física (Kraushaar, 2009).