jueves, 21 de mayo de 2015

Sesión clínica XVI Semana Sin humo.


Hoy invitamos a Cesar Minué a escribir en el Blog Salud y Prevención PAPPS. Cesar, médico de familia miembro del GAT de semFYC y de somamfyc, nos propone una interesante sesión clínica para dar en nuestro centro de salud con motivo de la XVI Semana Sin humo.
Ya está aquí la XVI Semana sin Humo, que va a tener lugar del 25 al 31 de mayo. Este año el lema es: “Empezó con una calada, acabó con una vida”. Entre otras cosas, la semana pretende sensibilizar a los profesionales de atención primaria y a nuestra población de que en los centros de salud podemos ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar. Entre las actividades de estos días, una de ellas es la de preparar sesiones clínicas para nuestros compañeros. Por este motivo, nos hemos hecho la pregunta: ¿Qué hay de nuevo en tabaquismo en este último año? No es una revisión exhaustiva, ni sistemática, y se refiere al punto de vista clínico. Podéis acceder a la presentación para poder utilizarla en vuestros centros.  
Sobre como intervenimos.
La intervención más difundida en atención primaria para el abordaje del tabaquismo es la estrategia de las 5A. Es decir, preguntar sistemáticamente si se fuma, aconsejar dejar de fumar, apreciar o valorar la disposición de hacer un intento de abandono, ayudar si deciden hacerlo y acompañar o acordar un seguimiento. A menudo damos por hecho muchas cosas y saltamos por encima de ellas porque son demasiado evidentes. Una de ellas es asumir que preguntamos a todos los fumadores si fuman o no, y otra que lo registramos. En estudios previos, como por ejemplo evaluaciones del PAPPS, el registro de tabaco constaba solo en alrededor del 50% de las historias clínicas. En Australia, uno de los países con mayor implicación en la lucha contra el tabaco, se preguntaba a los pacientes en la sala de espera que rellenaran un cuestionario sobre características demográficas, historial médico y estatus de fumador; después se le preguntaba al médico si el paciente era fumador o no. Los resultados de este estudio muestran una prevalencia de fumadores del 11.3% autorreferida y del 9.5% según el médico. Este tenía una sensibilidad del 66% y un valor predictivo positivo del 78%. En nuestro medio, con una prevalencia de fumadores mucho mayor, ¿preguntamos a nuestros pacientes?, ¿sabemos quiénes fuman?, y, a partir de aquí, ¿les aconsejamos?, ¿les ayudamos? 

Sobre la mortalidad asociada al consumo de tabaco.
A la hora de aconsejar (vamos con la segunda A), todos sabemos que fumar es malo, que es la principal causa de mortalidad evitable y que uno de cada dos fumadores muere por una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. Sabemos que fumar es la principal causa de EPOC, y que el cáncer de pulmón sería una enfermedad rara si no existiera el tabaco. Además la exposición al humo del tabaco en no fumadores aumenta el riesgo en un 20-30% de cáncer de pulmón y de enfermedad coronaria, por poner sólo un par de ejemplos. En 2014 ha aparecido el documento del Surgeon General Report (SGR) sobre las consecuencias para la salud del tabaco. Se cumplen 50 años desde la 1ª edición del informe de la Dirección General de servicios de Salud  (SGR) sobre el tabaquismo y la salud de 1964. En esta actualización se confirma la relación entre fumar y el desarrollo de otras  enfermedades no asociadas previamente al consumo de tabaco, como los tumores de hígado, el cáncer de colon, la degeneración macular asociada a la edad, la tuberculosis, la diabetes, el embarazo ectópico, la disfunción eréctil, o la artritis reumatoide. Además, se confirma la asociación de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco y la aparición de ictus. Una muy reciente publicación en el New England, de seguimiento de cinco estudios de cohortes, pone de manifiesto el exceso de mortalidad entre los fumadores, que sólo puede ser explicable por la asociación del tabaquismo con otras enfermedades no relacionadas previamente con el consumo de tabaco, como son la insuficiencia renal, la isquemia intestinal, algunas infecciones, el cáncer de mama o el de próstata. Si antes decía que uno de cada dos fumadores muere por una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, un estudio prospectivo australiano de más de 200.000 fumadores mayores de 45 años encuentra que 2 de cada 3 muertes en fumadores son atribuibles al tabaco. De media, los fumadores mueren 10 años antes que los no fumadores. Como en otras cohortes, la curva de supervivencia de los que dejan de fumar antes de los 40 años es superponible a la de los no fumadores, dato significativo a la hora de dar consejo.
 
Sobre dejar de fumar y calidad de vida.
Una preocupación importante, una de las resistencias que ponen nuestros pacientes a la hora de dejar de fumar es la consideración de que fuman porque les alivia los síntomas emocionales, los sentimientos de ansiedad o depresión, les estabiliza el ánimo o les ayuda a hacer frente al estrés. Este patrón de conducta ocurre tanto en fumadores con trastornos mentales diagnosticados como sin ellos. Cuando el fumador está sin fumar experimenta irritabilidad, ansiedad, síntomas depresivos, que son aliviados al fumar, creando la percepción de que fumar en sí produce beneficios psicológicos, cuando el hecho es que en sí produce más bien alteraciones. Una revisión sistemática y metaanálisis de los estudios de cohortes mide la ansiedad y la depresión tras la abstinencia (más de 6 semanas). Los resultados nos dicen que dejar de fumar se asocia a mejorías en ansiedad, depresión, estrés, calidad de vida psicológica y afecto positivo, en comparación con los que siguen fumando, en una magnitud similar o mayor, según los autores, que el tratamiento antidepresivo
 
Sobre el tratamiento farmacológico.
Una de las maneras de ayudar a dejar de fumar (cuarta A) es con el tratamiento farmacológico. Hasta ahora sabemos que su empleo duplica las posibilidades de dejar de fumar y, que en términos absolutos, muchas más personas dejan de fumar si además se apoya sobre una intervención cognitivo-conductual. Los tratamientos de elección son el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), el bupropion y la vareniclina. Sabemos que, en comparaciones directas, en ensayos clínicos promovidos por la industria, la vareniclina es más eficaz que el bupropion. Cahill resume los resultados de su propia revisión Cochrane, en la que compara los diferentes tratamientos mediante comparaciones indirectas, llegando a la conclusión de que la vareniclina y los tratamientos combinados de nicotina son los más eficaces, lo que podría decantar hacia su uso en pacientes con más dependencia o más intentos previos. Sin embargo, una de las preocupaciones con el empleo de vareniclina es la relativa a la seguridad neuropsiquiátrica. La FDA advirtió hace algunos años, a través de notificaciones espontáneas, de posibles efectos secundarios psiquiátricos en pacientes que tomaban este fármaco: ideación o conducta suicida, depresión, reacciones psicóticas. Un metaanálisis de 39 ensayos clínicos de vareniclina, con 10000 pacientes, no encuentra pruebas de más efectos adversos neuropsiquiátricos en comparación con placebo, salvo para insomnio y sueños anormales. Hay que tener en cuenta que son ensayos clínicos patrocinados por la industria, con población altamente seleccionada, y diseñados para la evaluación de eficacia. Los mismos autores no encontraban tampoco mayor incidencia de estos efectos es un gran estudio prospectivo en la atención primaria inglesa.

Dos ensayos clínicos publicados este año comparan la combinación de vareniclina y TSN frente a vareniclina sola, con resultados contradictorios, en uno de ellos los resultados a 6 meses son favorables a la combinación, no así en el otro. Tampoco parece que la combinación de vareniclina y bupropion comparada con vareniclina sola sea más efectiva a largo plazo y sí puede aumentar los síntomas de ansiedad y depresión.

Durante el embarazo se aconseja intentar dejar de fumar sin fármacos, pero si no es posible, se suele recomendar con precaución el empleo de TSN, bajo el supuesto teórico que siempre es preferible la exposición a la nicotina que a todos los componentes del tabaco. Sin embargo, hasta el momento no hay datos concluyentes de la eficacia del TSN en este caso. A menudo, los ensayos clínicos encuentran una muy baja adherencia a los tratamientos, y este puede ser uno de los motivos de la dificultad para demostrar su utilidad. Un ensayo clínico realizado en Francia con parches de nicotina, con un buen cumplimiento del  tratamiento en ambos brazos, no encuentra mayor abstinencia en el grupo de TSN que en el de placebo en el momento del parto.

Disponemos de intervenciones efectivas en atención primaria. Preguntemos, aconsejemos y ayudemos a los que quieran intentar dejar de fumar.
Cesar Minué Lorenzo