lunes, 14 de septiembre de 2015

¿Se puede prevenir la diabetes actuando sobre los hábitos de vida? Sí, pero no.


¿Se puede prevenir la diabetes actuando sobre los hábitos de vida? Aunque desde hace tiempo se sabe que sí se puede, tres publicaciones recientes matizan la respuesta a esta importantísima pregunta.
  • La primera de ellas es una guía de práctica clínica de julio de este año del Community Preventive Services Task Force americano (Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs for Prevention of Diabetes: Community Preventive Services Task Force Recommendation Statement) donde se estudia la efectividad (que no eficacia) para prevenir la DM2 de los programas basados en la promoción de dieta y/o la actividad física saludables aplicados a población de riesgo, esto es, en pacientes prediabéticos o con síndrome metabólico. Tras hacer una revisión sistemática de 58 estudios llegan a la conclusión de que, en comparación con el cuidado habitual, los programas reducen la incidencia de DM2 en un 41% (RR=0,59; IC 95%=0,51-0,66) y que, además, estas intervenciones son coste-efectivas (1819 USD por QALY). Sin embargo, el impacto sobre los factores de riesgo cardiometabólico, aunque estadísticamente significativo, es de importancia clínica cuando menos discutible. Así, se redujo un 2,2% el peso corporal, la glucemia en ayunas disminuyó 2,2 mg/dL, la glucemia a las 2 horas 6,7 mg/dL, la presión arterial sistólica y diastólica 1,6 mmHg, el colesterol total 0,05 mmol/L, el colesterol LDL 3,3 mg/dL, los triglicéridos 6,5 mg/dL y el colesterol HDL aumentó 1,2 mg/dL. Además, no se encontraron resultados sobre la hemoglobina glicada y los datos sobre morbimortalidad cardiovascular eran escasos y no concluyentes.
  • La segunda revisión sistemática (A systematic review and meta-analysis assessing the effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes mellitus in routine) pertenece a Public Health England,  una agencia autónoma del departamento de Salud del Reino Unido,  y es en la que se va a basar el NHS británico para poner en marcha una estrategia de reducción de la morbimortalidad por diabetes, el NHS Diabetes Prevention Programme, cuyo inicio está previsto para 2016. En esta revisión también obtienen una disminución de la incidencia, aunque más modesta que en el estudio americano (RRR=26%; IC 95%=7-42%) pero similares resultados en variables intermedias (glucemia en ayunas y a las 2 horas, peso). No se evalúan variables clínicas duras, relacionadas con morbimortalidad, ni costes.
  • En respuesta a esta última publicación, acaba de aparecer en el BMJ un editorial (Time to question the NHS diabetes prevention programme) escrito por un profesor de Ciencias de la Salud en Atención Primaria de la Universidad de Oxford y un endocrinólogo, entre otros, donde se cuestiona duramente el enfoque clínico de Public Health England. Argumentan que la estrategia de intervención sobre individuos en riesgo difiere de la propuesta por la OMS y otros organismos, basada en un enfoque de Salud Pública, con implicación de todos los niveles y actores implicados, incluido el político-legislativo y la industria alimentaria. Así mismo, dudan de que se cumplan los supuestos para que la estrategia preventiva centrada en intervenciones clínicas sea eficaz. A saber: identificación precisa de la población diana usando puntos de corte con tablas de riesgo de diabetes o analíticos, no diferencias entre eficacia y efectividad, mantenimiento de los cambios de conducta en el tiempo, mejoría mantenida en variables clínicas relevantes, viabilidad y coste-efectividad.
Imagen tomada de “La diabetes tipo 2 bajo control” 
 

En resumen, está claro que, en condiciones ideales, estos programas reducen la incidencia de DM2 con una eficacia similar a los fármacos utilizados a tal efecto y son coste-efectivos. Lo que ya no está tan claro es si esto conlleva una disminución de la morbimortalidad asociada a la diabetes y si estas intervenciones funcionarían de la misma forma en condiciones reales.

Si queréis mi opinión, yo también abogo, como los editorialistas del BMJ, por un enfoque mucho menos clínico y más centrado en la Salud Pública, aunque ambas estrategias (individual/comunitaria) no son mutuamente excluyentes, por supuesto, sino complementarias. La lucha para prevenir la epidemia de DM2 la ganaremos cuando mantengamos a raya la epidemia de su principal factor de riesgo: la obesidad. Y la obesidad no la vamos a curar nosotros, humildes médicos de familia y enfermeras, sin ayuda externa.

 
Joaquín San José Arango
Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS