Cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Grupo PrevInfad / PAPPS

El Grupo PrevInfad / PAPPS ha dado a conocer recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia. Destacar la excelente y documentada revisión realizada (ver monografía), donde han analizado la magnitud del problema, su marco analítico con una serie de preguntas estructuradas, y la síntesis de la evidencia del tema. Se especifican también las recomendaciones de otros grupos, la estrategia de búsqueda bibliográfica hecha y la bibliografía utilizada. El cribado poblacional estará justificado si existen herramientas con buen rendimiento diagnóstico, aceptadas por la población diana, y terapias eficaces (tanto más cuanto más precozmente se inicien) con efectos secundarios escasos y bien tolerados. El grupo se planteó las siguientes preguntas:

1. Administrar cuestionarios de cribado de depresión mayor a los niños y adolescentes que acuden a consulta en atención primaria, ¿mejora los resultados en salud: mejor calidad de vida, menor incidencia de depresión en la edad adulta, menos muertes por suicidio?
2. ¿Son instrumentos precisos los cuestionarios de cribado de depresión usados en niños y adolescentes en atención primaria? El uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes ¿aumenta la proporción de niños diagnosticados de DM?
3. ¿Cuáles son los daños potenciales del uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes?
4. ¿Las medidas terapéuticas empleadas para la depresión mayor en niños y adolescentes mejoran la sintomatología depresiva?
5. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes?

Y estas son las Recomendaciones de PrevInfad

• No se recomienda el cribado de la depresión en niños menores de 12 años. Recomendación D.
• Dada la falta de disponibilidad de una herramienta de cribado útil, fácil de aplicar en atención primaria y validada en población adolescente española, en la actualidad no es posible evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de la depresión en los adolescentes. Posicionamiento I
• No obstante, dada la importancia de la depresión mayor como enfermedad crónica con alta carga de morbilidad, riesgo de mortalidad, carga social y personal y con potencial de mejoría con tratamiento, PrevInfad considera que el pediatra de atención primaria debería desarrollar habilidades de comunicación y escucha activa, y estar entrenado en la detección de síntomas de depresión, en la evaluación de factores de riesgo y de situaciones vitales estresantes y en la exploración de la conducta suicida en caso de sospecha de depresión mayor. Recomendación del grupo PrevInfad.

 Enhorabuena a Ana Gallego Iborra y grupo PrevInfad

Paco Camarelles

Perfil sanitario español 2019, muy fumadores y cada vez más obesos.

El European Observatory on Health Systems and Policies,  junto con la OCDE y la Comisión Europea, publican periódicamente los perfiles nacionales del State of Health in the EU. Estos proporcionan una visión concisa y políticamente relevante de la salud y los sistemas sanitarios de la UE, ya que analizan y comparan las características y los desafíos particulares de cada uno.

El informe State of Health in the EU España. Perfil sanitario nacional 2019 destaca que España tiene la esperanza de vida más elevada de la UE (83,4 años en 2017, lo que supone 2,5 años por encima de la media de la UE), y su desigualdad social en materia sanitaria es menos pronunciada que en muchos otros países (aun así, la brecha en la esperanza de vida por nivel educacional es de más de 4 años en el caso de los hombres y de 2 años en el de las mujeres). Sin embargo, gran parte de la vejez se vive con enfermedades crónicas y discapacidades, lo que incrementa la demanda de los sistemas sanitarios y de cuidados de largo plazo. Casi el 60 % de los españoles de 65 años o más padece al menos una enfermedad crónica, y más de uno de cada cinco sufre alguna limitación en las actividades de la vida diaria. El gasto sanitario per cápita en España es más de 15% inferior a la media de la UE. Aunque la mayor parte del gasto está financiado públicamente, el gasto directo de las familias representa un porcentaje mayor que la media de la UE. El sistema sanitario español se basa en un sólido sistema de atención primaria, pero la creciente demanda de servicios derivada del aumento constante de las enfermedades crónicas podría requerir un uso mayor y más eficiente de los recursos.

Con respecto a los factores de riesgo el informe nos dice que más de un tercio de las muertes en España pueden atribuirse a factores de riesgo por comportamiento, entre los que se incluyen el consumo de tabaco, los riesgos asociados con la alimentación, el consumo de alcohol y la poca actividad física, una proporción, no obstante, ligeramente menor que la media de la UE. Alrededor del 16 % (67 000) de todas las muertes en 2017 puede atribuirse únicamente al tabaquismo (directo y pasivo). Se calcula que los riesgos relacionados con la alimentación (por ejemplo, la escasa ingesta de frutas y hortalizas y un consumo elevado de azúcar y sal) suponen el 12 % (52 000) de todas las muertes. Alrededor del 8 % (32 000) de las muertes puede atribuirse al consumo de alcohol y el 2 % (9 500) a la escasa actividad física.

Si bien las tasas de tabaquismo disminuyeron en los últimos quince años, más de uno de cada cinco adultos españoles (22 %) seguía fumando a diario en 2017, lo que representa una proporción superior a la media de la UE (19 %). Los índices de obesidad aumentaron en España: en 2017, uno de cada seis adultos (17 %) sufría obesidad, también por encima de la media de la UE (15 %). Por el contrario, el consumo de alcohol es relativamente bajo y el porcentaje de adultos que refieren un consumo elevado de alcohol está entre los más bajos de Europa (9 %).

El informe concluye diciéndonos que la atención primaria sigue siendo un elemento central del sistema sanitario español en el que médicos y enfermeros proporcionan asistencia a toda la población, así como servicios de prevención y promoción de la salud a niños, mujeres y personas mayores. No obstante, las crecientes exigencias para el sistema de atención primaria derivadas del envejecimiento de la población pueden hacer necesario un uso mayor y más adecuado de los recursos. En abril de 2019 se adoptó un nuevo Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria que incluye un conjunto de ambiciosos objetivos, pero aún no se ha asignado el presupuesto para respaldar su aplicación.  

Paco Camarelles

Curso abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Tratamiento farmacológico”

Fumar causa múltiples tipos de cáncer (ver Riesgos del tabaco), y el tabaco de mascar causa cánceres de la cavidad oral, el esófago y el páncreas. En 2017, fumar fue responsable de aproximadamente 2.3 millones de muertes por cáncer en todo el mundo (24% de todas las muertes por cáncer), con 190,000 muertes adicionales por cáncer debido al tabaco de mascar y al humo de segunda mano (the Cancer Atlas).

Una razón más que suficiente para ayudar a nuestros pacientes a que dejen de fumar. En el “Curso Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Tratamiento farmacológico”, puedes encontrar las claves para hacerlo. (Ver Programa) 

Los Objetivos generales del curso son: 

• Planificar y aplicar un abordaje integral del tabaquismo en las consultas de Atención Primaria.
• Adquirir habilidades en el abordaje farmacológico y cognitivo-conductual del tabaquismo.

Objetivos específicos:

• Detallar y practicar, en la consulta diaria, la Intervención Breve en el abordaje del tabaquismo.
• Seleccionar el tratamiento farmacológico del tabaquismo según las características personales del paciente.
• Planificar y aplicar un correcto abordaje cognitivo-conductual del tabaquismo.
• Enumerar métodos sin evidencia para dejar de fumar.
• Identificar y describir las peculiaridades del abordaje del tabaquismo en distintos grupos de población frecuentes en Atención Primaria.  

Un curso con un Plan Docente muy completo  en el que destacan los casos clínicos prácticos de fumadores que el médico de familia o enfermera ve a diario en su consulta, y que viene muy bien actualmente por la posibilidad de recetar fármacos financiados para ayudar a dejar de fumar.  

Te puedes inscribir AQUI

Paco Camarelles

El "Enero seco" de alcohol de los ingleses y porque tu deberias dejar de beber tanto.

Siempre es un placer conversar con Kristin Suleng, periodista que escribe en El País, por cómo se prepara los temas sobre los que busca información. Hace poco tuvimos una conversación sobre iniciativas internacionales para concienciar sobre los riesgos del consumo de alcohol y sobre los beneficios de dejar de consumirlo. Hablamos sobre “Dry January” ("Enero sin beber"), una iniciativa de la ONG Alcohol Change UK que propone no consumir nada de alcohol durante el mes de enero. Ver la noticia en El País  "Si dejo de beber alcohol hoy, ¿Cuánto tardaré en notar los beneficios?"

Un mes libre sin alcohol es la manera perfecta de repensar la relación que tenemos con su consumo, y de reflexionar sobre cuanto alcohol es mucho. Solo se necesitan tres semanas para romper un hábito, por lo que esta podría ser una ruta hacia un consumo de menor riesgo de alcohol. El Dry January británico comenzó en 2013 con 4.000 personas, y ha recorrido un largo camino desde entonces, con más de 100,000 inscripciones y 4 millones participantes en 2018. En la web se puede encontrar una guía para afrontar el mes sin alcohol y una app de ayuda.

Los beneficios a corto plazo de dejar de consumir alcohol han sido publicados recientemente en el BMJ Open; “Short-term abstinence from alcohol and changesin cardiovascular risk factors, liver function tests and cancer-related growthfactors: a prospective observational study”. Este estudio ha encontrado hallazgos que demuestran que la abstinencia del alcohol, en bebedores moderados a altos, mejora la resistencia a la insulina, el peso, la Presión Arterial, y los factores de crecimiento relacionados con el cáncer. Estos datos respaldan una asociación independiente del consumo de alcohol con el riesgo de cáncer, y sugieren un mayor riesgo de enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2 y la enfermedad del hígado graso.

Sobre los beneficios a largo plazo de dejar de consumir alcohol, vale la pena leer el artículo de diciembre de 2019 del JAMA: Alcohol and Cancer Risk Clinical and Research Implications. El articulo nos dice que conocemos la relación entre consumo de alcohol y distintos tipos de cáncer, y que incluso el consumo de 1 o 2 unidades de alcohol aumentan el riesgo de cáncer de mama en mujeres. Y que este aumentado riesgo no compensa la debatida influencia beneficiosa de la ingesta de alcohol en la enfermedad cardiovascular. El consumo de alcohol se asocia positiva y linealmente con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad hipertensiva mortal, aneurisma aórtico mortal y enfermedad coronaria (excluido el infarto de miocardio, para el cual hay una asociación protectora). Del mismo modo, se observa una relación dosis-respuesta entre el consumo de alcohol y el riesgo de mortalidad por todas las causas.

Paco Camarelles

Atención Primaria y Drogas. Las especiales necesidades de Adolescentes y Jóvenes 2020

La Fundación de Ayuda a la Drogadicción FAD ofrece, en su aula virtual, el interesante curso on line sobre “Atención Primaria y Drogas. Las especiales necesidades de Adolescentes y Jóvenes 2020”.

La población última destinataria está conformada por los médicos de familia y pediatras interesados en el conocimiento del abordaje desde la consulta de Atención Primaria de los problemas de consumo de drogas realizados por adolescentes y jóvenes. 

SUS CONTENIDOS:

• MÓDULO 1: LAS FORMAS DE CONSUMO ACTUALES Y LAS POSIBILIDADES DE SU ATENCIÓN 

• MÓDULO 2: LA ATENCIÓN PRIMARIA ANTE ADOLESCENTES Y JÓVENES

• MÓDULO 3: LA INTERVENCIÓN ANTE LOS DISTINTOS PROBLEMAS DE CONSUMO EN ADOLESCENTES Y JÓVENES  

El curso tiene una duración toral de 50 horas, y se hará del 27 de ENERO al 8 de ABRIL 2020, estando solicitada su acreditación.

Este material ha sido elaborado con la financiación de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Podéis inscribiros en el siguiente enlace. 

Paco Camarelles

USO DE FÁRMACOS EN LA CESACIÓN TABÁQUICA: DIEZ COSAS QUE DEBES CONOCER

El 2 de enero de 2020 ha entrado en vigor la Resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social que establece las condiciones de financiación de los fármacos utilizados en deshabituación tabáquica. Se van a financiar la Vareniclina y el Bupropion con una serie de condiciones:

·         Para realizar la prescripción del medicamento los pacientes deben estar incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica. Para ello, os pueden ser útiles el Protocolo 1,15,30 y el Plan para dejar de fumar. 

·         Además, los pacientes deben tener una motivación expresa de dejar de fumar que se pueda constatar con un intento de dejar de fumar en el último año. Deben fumar 10 cigarrillos o más al día y tener, además, un alto nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7. Se financiará un intento anual por paciente para dejar de fumar con apoyo farmacológico. 

El Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT de semFYC acaba de publicar un imprescindible Decálogo para el mejor uso de los fármacos. Al pautar fármacos para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, es interesante tener en cuenta estas diez consideraciones:

1. Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que, en la elección de uno u otro fármaco, si no hay contraindicaciones, se consideren las experiencias previas y las preferencias de los pacientes. 
2. La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropion o la TSN simple pero no que la TSN combinada^. Por otro lado, la vareniclina podría ser más eficaz que los otros dos tratamientos en mujeres, pero no en varones.
3. Se ha demostrado que la TSN resulta más efectiva si se combina un parche de liberación sostenida con una forma rápida (chicle, comprimido de chupar o spray bucal), para utilizar como rescate en momentos de craving.  Para la efectividad de la terapia oral con nicotina es muy importante la técnica adecuada del uso del chicle o el comprimido. Por tanto, al prescribirlos es imprescindible explicar y/o dar por escrito instrucciones al respecto.
4. Aunque la pauta estándar del bupropion es de 150 mg dos veces al día, los resultados a largo plazo de la dosis de 150 mg al día son similares, por lo que un solo comprimido diario podría ser una muy buena opción de tratamiento
5. Los tres tratamientos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina, vareniclina y bupropion) tienen un adecuado perfil de eficacia y seguridad. La FDA y la EMA retiraron hace años su advertencia sobre efectos neuropsiquiátricos, pues existía la controversia sobre si la vareniclina aumentaba las posibilidades de presentar ideación suicida, intentos autolíticos, síntomas depresivos, etc., a partir de notificaciones espontáneas. Aunque conviene ser prudentes como en toda prescripción farmacológica, el ensayo EAGLES, promovido por los laboratorios de TSN, bupropion y vareniclina a instancias de la FDA, y con un diseño adecuado para demostrar diferencias en cuanto a efectos adversos, no encontró diferencias significativas en las tasas de efectos neuropsiquiátricos entre los tres tratamientos y el grupo control con placebo.  

6. El bupropion puede aumentar el riesgo convulsivo, por lo que está contraindicada en personas con antecedentes de crisis convulsivas, y en aquellos trastornos o enfermedades que pueden reducir el umbral convulsivo, como anorexia nerviosa o bulimia, tumores del SNC, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas o diabéticos con frecuentes hipoglucemias.  

7. Uno de los efectos más importante en bupropion es el insomnio, que es dosis dependiente, y se puede solucionar dando la segunda toma al menos con 8 horas de diferencia con la primera, pero separándolo lo que se pueda de la hora de acostarse, o reduciendo la dosis a 150 mg, tomado por la mañana. 

8. Los principales efectos secundarios de la vareniclina son las náuseas y las alteraciones del sueño (típicamente sueños muy vívidos). Las náuseas se minimizan mucho si la vareniclina se ingiere con alimento sólido y con un gran vaso de agua.  Si se producen alteraciones del sueño molestas, pueden reducirse si la segunda toma se adelanta (manteniendo un intervalo mínimo de 8 horas entre ambas tomas). Si a pesar de estas recomendaciones, existe intolerancia a vareniclina, la reducción de dosis a 1 mg diario reduce efectos secundarios y, aunque un 25% menos que la dosis plena, también resulta efectiva. 

9. La cesación tabáquica con fármacos produce inicialmente una menor ganancia de peso que si se realiza sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropion que con vareniclina. Sin embargo, no existen diferencias pasado un año.
10. Uno de los problemas más frecuentes que encontramos en la deshabituación tabáquica es el abandono precoz del tratamiento farmacológico, lo cual repercute negativamente en las tasas de cesación a largo plazo. Es importante plantearse el mantenimiento de la adherencia como un objetivo terapéutico más, considerando las posibles ideas erróneas del paciente al respecto y las dificultades con la medicación, así como los factores psicosociales que puedan interferir con el tratamiento. 

Paco Camarelles