Dejar de fumar a traves de un Bot. El proyecto Dejalobot

La gran mayoría de fumadores son dependientes de la nicotina, por lo que tienen dificultades, en mayor o menor medida, para abandonar el tabaco. Distintas intervenciones han demostrado su utilidad para ayudar a dejar de fumar; sin embargo, no siempre se proponen por parte de los profesionales y se llevan a cabo. La mayor parte de los intentos de cesación se hacen sin ayuda. Sabemos que en Atención Primaria se interviene menos de lo deseable. Muchas son las razones de esta falta de intervención. Entre ellas, la percepción de que las intervenciones son complejas, requieren tiempo, formación, y que los resultados son inciertos. Actuaciones tan sencillas como un simple consejo, en el estilo propio del profesional, puede tener un enorme impacto poblacional, aunque la eficacia relativa aislada sea pequeña. Por otro lado, también sabemos que la efectividad de las intervenciones es proporcional al tiempo empleado. A mayor dedicación, mejores tasas de abstinencia.

¿Podríamos entonces ofrecer una mayor intensidad de intervención sin sobrecargar la consulta? ¿Cómo ofrecer un programa de ayuda amplio sin someterse a horarios concretos y prolongados? ¿La eficacia de la intervención depende de la presencia del terapeuta?

Entre las intervenciones que ha demostrado eficacia en los ensayos clínicos y metaanálisis están los programas a través de internet, y el empleo del móvil o las tabletas como herramientas para dejar de fumar.  Las intervenciones a través de sms han demostrado que son eficaces, aumentando en un 70% las posibilidades de abandono. A la luz de estos estudios y del vertiginoso avance tecnológico, han proliferado grandes cantidades de aplicaciones para el móvil para ayudar a dejar de fumar. La mayoría de ellas tienen un objetivo comercial,  y suelen proporcionar consejos genéricos bienintencionados o son calculadoras de ahorro según el tiempo que se lleva sin fumar, pero raramente se basan en intervenciones basadas en la evidencia. Una reciente revisión sistemática encuentra que tan solo 6 tienen algún nivel de base científica, y 3 de ellas algún impacto en la abstinencia. Además, no todas  están disponibles en Android o Apple. La necesidad de no dejarse adelantar por las novedades tecnológicas y en ocasiones por rentabilizar el producto, dificultan la elaboración de programas basados en conocimientos científicos y la comprobación de su eficacia real. No podemos descartar incluso la posibilidad de que las apps en las que no se aplican elementos recomendados para dejar de fumar, puedan ser contraproducentes al frustrar intentos de abandono.

Con esta idea, y en este marco conceptual, nos planteamos desarrollar una app basada en nuestra experiencia e interés en el tratamiento del tabaquismo, y sobre todo, en las pruebas científicas que demuestran qué intervenciones son eficaces para dejar de fumar. Pero, en lugar de una app como tantas, la idea de un robot conversacional o bot, antigua, aunque cada vez más en auge por el desarrollo de las redes sociales, las aplicaciones de mensajería instantánea la tecnología de inteligencia artificial y de interpretación del lenguaje natural, nos pareció el vehículo ideal para el desarrollo de un programa telemático para ayudar a dejar de fumar.

Pero ¿qué es un bot? Es un apócope de robot, consiste en un programa informático autónomo que imita el comportamiento humano en tareas concretas. En este caso en particular se trataría de un  bot conversacional (o chatbot), que se comunica con el usuario a través de una aplicación de mensajería instantánea y que le va guiando por un programa de ayuda. El bot interacciona con el usuario aplicando distintas técnicas de procesamiento, entre ellas algunas del campo de la Inteligencia Artificial. Así, el bot, no sólo ejecutaría lo que ha sido predefinido en su desarrollo, sino que tendría la capacidad de aprender y mejorar a medida que se va alimentando de datos. Esta capacidad de mejora y de comprensión del lenguaje del usuario le permite además adoptar una apariencia más “humana”. Al contrario que las apps habituales, el chatbot no hay que instalarlo, no tiene acceso a datos personales ni los solicita, por lo que respeta la privacidad. El interfaz que emplea es el de una app de mensajería, fácil de usar, y de uso común. El bot responde al usuario a través de texto, pero también proporciona opciones de respuesta, y ofrece enlaces que amplían la información, videos, imágenes o cualquier otro formato. Este chatbot para dejar de fumar se ha diseñado específicamente integrando componentes conductuales, motivacionales, de resolución de problemas y prevención de recaídas estructurados en intervenciones recomendadas por las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

¿Qué ventajas puede proporcionar un bot para dejar de fumar? La primera es la de su gran accesibilidad. El usuario decide cuándo se conecta, el tiempo que le dedica, sin tener que desplazarse, planificar una cita o perder horas de trabajo, lo utiliza cuando y donde quiere. Lo hace a través de una aplicación sencilla, que conoce y que utiliza continuamente para comunicarse. Al menos teóricamente permitiría una intervención durante el tiempo suficiente para considerarla intensiva, con lo que las tasas de abstinencia podrían ser mayores. En tabaquismo, la intervención intensiva se diferencia de la breve en que tiene una duración de más de 30 minutos, en más de 3 sesiones. Este formato ofrece además una comunicación bidireccional, posible pero mucho menos ágil en el caso de las apps o de algunos programas de sms ¿Cuáles podrían ser los inconvenientes? A pesar de que el bot imita el comportamiento humano, no sabemos cómo va a influir todo lo que no puede proporcionar un sistema automatizado: el encuentro personal entre el profesional y el paciente, el valor terapéutico de la relación, el estilo del profesional, la empatía, la propuesta de apoyo intra tratamiento, la capacidad para la resolución de dificultades inesperadas.

Para conocer si verdaderamente el bot es eficaz para ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar, hemos diseñado un ensayo clínico que hemos presentado a la convocatoria FIS 2017, en la que se nos ha concedido una beca para el desarrollo del proyecto, liderado por el Dr Eduardo Olano como investigador principal. ¿En qué consiste? Es un ensayo clínico pragmático, en el que se compara la abstinencia a los 6 meses, validada por carboximetría de los pacientes que han seguido el programa a través del bot, con el manejo habitual en las consultas de medicina y/o enfermería de atención primaria. El tratamiento farmacológico se prescribe por el profesional en consulta médica, ya que el bot no puede prescribir. La asignación a uno u otro tratamiento será de manera aleatorizada. Está previsto que participen 460 fumadores, 230 en cada rama. Podéis encontrar más información del proyecto en la página web DejaloBot. Actualmente estamos en fase de captación de centros y profesionales de la Comunidad de Madrid para el desarrollo del ensayo.  

Cesar Minué y Eduardo Olano.

Grupo Abordaje al Tabaquismo GAT semFYC

Evidencia científica de las informaciones sobre alimentación y salud (1). La web Nutrimedia.

Nutrimedia es una web de información científica sobre alimentación y nutrición dirigida al público general, pero que nos puede ser también muy útil a los profesionales sanitarios. Nutrimedia es un proyecto del Observatorio de la Comunicación Científica de la Univesitat Pompeu Fabra en colaboración con el Centro Cochrane Iberoamericano.

La web ofrece análisis rigurosos del grado de confianza que merecen algunos mensajes, noticias, anuncios o mitos que se difunden en los medios de comunicación y las redes sociales, a la vez que da respuesta a preguntas formuladas por el público (Pregunta a Nutrimedia). Su objetivo es poner a disposición del ciudadano datos y criterios científicos para que puedan tomar decisiones informadas sobre alimentación y salud.

El resultado de la evaluación científica de los mensajes se ofrece, por un lado, en una versión resumida con un lenguaje llano, asequible para todos los públicos y, por otro, en un informe técnico completo para quien quiera profundizar. Nutrimedia combina metodología para estimar la calidad de la evidencia o confianza en los resultados de la investigación referidos a los mensajes analizados, y la explicación de esta evaluación en lenguaje sencillo.

Os reseño algunos mitos, noticias, preguntas y anuncios analizados en la web hasta este momento:

• Mito. “El consumo moderado de alcohol es beneficioso para la salud”: Mensaje falso. El consumo de alcohol, por moderado que sea, no es beneficioso para la salud. Ver informe técnico. Por cierto que nombran nuestro Posicionamiento alcohol Grupo Educación Sanitaria y Promoción de la Salud de la semFYC y Folleto "Alcohol, ¿cuanto es mucho
• Noticia. “El chocolate previene la enfermedad cardiovascular”” Mensaje incierto. Ver informe técnico.
• Pregunta. ¿La dieta sin gluten es beneficiosa para las personas sanas? Mensaje probablemente falso.
• Anuncio. “Danacol reduce el colesterol alto hasta un 10%”. Mensaje cierto

A destacar que Nutrimedia utiliza el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), una metodología contrastada que permite determinar y clasificar el nivel de certidumbre de los mensajes de salud (alta, moderada, baja y muy baja).  Y valora la veracidad de cada mensaje en cinco grados: cierto, probablemente cierto, probablemente falso, falso e incierto. El objetivo de Nutrimedia no es ofrecer certidumbres que no existen, sino ayudar a que los ciudadanos seamos consumidores exigentes de mensajes sobre alimentación y nutrición, a la vez que apoyar a los medios de comunicación a divulgar estas cuestiones. Y por qué no? a los profesionales sanitarios.

Una web muy recomendable

Enhorabuena a todo el equipo y a Pablo Coello, del equipo de Nutrimedia y miembro del Grupo de la Mujer del PAPPS

Paco Camarelles

Ya está disponible la vacuna contra el consumo de tabaco

"Las vacunas desempeñan un papel fundamental en la prevención y el control de las enfermedades transmisibles. Las vacunas han evitado innumerables casos, y salvado millones de vidas en todo el mundo de enfermedades como la poliomielitis, la viruela, el sarampión, la difteria, la gripe y muchas otras. Dada la importancia crítica y el impacto de las intervenciones de prevención, basadas en la población, para combatir la epidemia de tabaquismo,  describimos un modelo para reducir el consumo de tabaco y la exposición al humo de segunda mano utilizando los principios de la vacunación en Salud Pública".

Es así como comienza el artículo publicado recientemente en la revista  Tobacco Control The Tobacco Control Vaccine: a population-based framework for preventing tobacco-related disease and death. El artículo nos dice que la vacuna ya ha sido probada y testada, y está compuesta por medidas preventivas de eficacias comprobadas, basadas en la población, para reducir el consumo de tabaco y la morbilidad y mortalidad relacionadas con el mismo. Se fundamenta en marcos existentes, basados ​​en la evidencia, como el WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMIC, 2017 Monitoring tobacco use and prevention policies.

imagen de Tobacco Control
Los Contenidos de la vacuna contra el consumo de tabaco incluyen el aumento del precio del mismo (un aumento considerable del precio de los productos de tabaco es la intervención más efectiva para reducir el consumo, especialmente entre poblaciones sensibles a los precios, como los jóvenes), las políticas para garantizar los espacios libres del humo del tabaco, las campañas en los medios de comunicación, y el acceso de los fumadores a recursos y tratamientos para dejar de fumar.

Para que la Cobertura de la vacuna sea un éxito, es importante asegurar la presencia de cada uno de los cuatro Contenidos. Cuanto mayor número de contenidos e inversión realizada, mayores disminuciones en el consumo de tabaco y más rápido el impacto, teniendo en cuenta que vamos a necesitar varias dosis. La implementación completa de las intervenciones de la vacuna es fundamental para lograr con éxito su máximo potencial, siendo muy importante que la vacuna llegue a todos los grupos de población, particularmente a aquellos con la mayor carga de consumo de tabaco y exposición al humo de segunda mano. Reducir las desigualdades sociales y de salud en el acceso a la vacuna es un tema crítico. 

El respaldo de la vacuna entre la Comunidad es muy importante. Si las partes interesadas participan activamente en la planificación, suministro y evaluación de las intervenciones, podemos generar una mayor cobertura de vacunación. y mayor equidad para las poblaciones desatendidas. Sin olvidar la satisfacción y entusiasmo entre los profesionales de la salud, las organizaciones sociales,  sistemas y redes sociales cuyo compromiso y movilización es fundamental para garantizar la eficacia y la sostenibilidad de la vacuna.

Pero no seamos ilusos, la aplicación de la vacuna tiene poderosos enemigos  temerosos de perder su inagotable negocio como la industria del tabaco (el mosquito o vector que transmite la enfermedad). Y políticos con falta de voluntad para mejorar la salud de todos, comprando la vacuna y aplicándola en la sociedad.

¿A que esperan nuestros diputados para comprar la vacuna?

Paco Camarelles

Los retos del Día Internacional de la Mujer

Cada 8 de marzo, Día Internacional de la Mujer, es una fecha para la reflexión y para recordar a la sociedad la realidad de la desigualdad entre hombres y mujeres y sus dramáticas consecuencias. Realidad que vivimos cada día más del 50% de la población mundial; y es necesario recordarlo por la sorprendente normalización de las desigualdades, de la inequidad, y la injusticia, que están presentes en nuestra sociedad. Y digo en nuestra, porque las sociedades occidentales, las sociedades del bienestar del primer mundo, no están exentas de esta discriminación, aunque se hayan dado algunos pasos para el cambio.

La igualdad real dista mucho de la igualdad legal. Existen múltiples barreras invisibles, techos de cristal que impiden a las mujeres por el solo hecho de ser mujeres, llegar donde su capacidad les permitiría. Cadenas que nos atan a roles establecidos para mujeres y hombres, y que nos dificultan a las mujeres progresar, acceder en igualdad de condiciones a derechos y oportunidades a nivel laboral, social, económico o representativo. Incluso en su derecho a la salud mermado por haber ignorado que la enfermedad, puede expresarse de forma diferente en hombres y mujeres retrasando diagnósticos en espera de “síntomas típicos” y obviando que los tratamientos pueden tener respuestas diferentes también en ellas. Sirva de ejemplo la ausencia, aún hoy, del enfoque de género en el proceso de enfermar y la de la morbilidad diferencial en distintas patologías en nuestras facultades de medicina.

“Sirva de ejemplo la ausencia, aún hoy, del enfoque de género en el proceso de enfermar y la de la morbilidad diferencial en distintas patologías en nuestras facultades de medicina”

La mujer sigue atada a su rol de cuidadora en el entorno familiar y es responsable en mayor medida de la crianza de los hijos e hijas, sin compensación ni reconocimiento alguno por su contribución al desarrollo económico y social que aportan con este trabajo “invisible” y no remunerado. No es que rechacemos este papel; la ayuda, la cercanía humana a la persona frágil y necesitada, ya sea un niño, un enfermo o un anciano es un noble papel que muchas mujeres desean realizar, pero no como trabajo añadido a jornadas laborales exhaustivas, sin reconocimiento económico, laboral, sin espacios para el descanso o para el ocio, hasta llegar al agotamiento emocional que pone en peligro su salud física y mental. Además los cuidados deberían ser función de toda persona, hombre o mujer en corresponsabilidad. Para ello es necesario educar en igualdad a niños y niñas promocionando la importancia de los buenos tratos y los cuidados desde la infancia.

Imagen tomada de El Dia

Y tenemos que recordar quizás la más dramática expresión de la desigualdad. La violencia de género (VG) es una realidad tan presente en nuestra sociedad, que se empieza a correr el riesgo de la desensibilización y el acostumbramiento. Ya no nos estremece un nuevo caso, es uno más… de la larga serie que cada año desgranan las estadísticas. Y esto es un fenómeno grave, porque puede conducir a la pasividad, al desinterés, a la indiferencia, a la inacción. Aun reconociendo pasos importantes dados como La Ley integral contra la VG, los planes nacionales y autonómicos en este sentido, la respuesta real frente a este problema, resulta claramente insuficiente.

Estamos lejos de proporcionar una atención integral a las víctimas y una respuesta integrada en la prestación de servicios, aunque los protocolos así lo recojan.

En el ámbito sanitario, se han hecho avances notables, pero aún muchos profesionales no tienen incorporada la violencia de género como un problema de salud y en consecuencia, no lo han incorporado a su práctica. El desconocimiento, inseguridad, incomodidad, falta de compromiso, son alguna de las razones. La resistencia de los profesionales sanitarios a considerarlo como parte de sus competencias se debe, entre otros motivos, a que no está incluido en los contenidos curriculares ni de los estudios de medicina, enfermería… y hay que empezar desde cero. Es necesario no solo formar, sino previamente, concienciar de que “es un problema de salud y como tal nos compete”. Por eso, antes de la capacitación técnica, es necesaria la toma de conciencia de que la VG es, además de una vulneración de los derechos elementales de las personas y un problema social, un problema de salud de extraordinaria magnitud y de que la atención a las víctimas es una de nuestras funciones.

Cualquiera de los ámbitos de intervención necesarios para la atención a la VG, son sin duda susceptibles de mejora. Los profesionales de Atención Primaria, que somos los que con mayor frecuencia detectamos casos de VG y seguimos la evolución de las víctimas, somos quizá, los que mejor conocemos la respuesta de las diferentes instituciones. Y es importante para nosotros, porque cuando proponemos a una mujer su derivación a otros recursos tenemos que tener claro que será para su beneficio, y esto a veces nos llega a generar problemas éticos.

La respuesta del sistema judicial, por ejemplo, es percibida por las mujeres víctimas de violencia como insuficiente e insatisfactoria y, con demasiada frecuencia se sienten sometidas a un trato victimizante. Nos refieren experiencias traumáticas, fatigosos peregrinajes por los Juzgados de Violencia, y también por los Juzgados de Familia, donde con frecuencia se gestionan separaciones por VG, en mujeres que no han denunciado por miedo, por absoluto miedo a las represalias del agresor, o incluso, porque su abogado les ha dicho “no merece la pena denunciar si solo se trata de maltrato psicológico, es improbable que vaya adelante e incluso puede ser negativo para ti”, como nos refería una mujer.

Derivar a una mujer, aconsejar la denuncia- si no se trata de situaciones de alto riesgo- puede resultar difícil para un profesional responsable que mira por el bienestar de la mujer. Y nuestra ética profesional se guía por los principios de beneficencia y no maleficencia. Es decir, buscamos la opción más beneficiosa, y sobre todo no hacer daño, no hacer más daño del que ya llevan soportado las victimas de VG. Por eso creemos tan importante contar con profesionales responsables y bien formados y que trabajen de forma coordinada en la atención a las mujeres víctimas de esta violencia, que les aseguren una respuesta justa, responsable y adaptada a sus necesidades.

Intentemos, en este camino hacia la igualdad, luchar contra la VG. Pero también contra las desigualdades, inequidades e injusticias cotidianas que sufren las mujeres en cualquiera de los ámbitos de la sociedad, muchas veces desdibujadas, en el discurso de “ya somos iguales” que ha ido calando en la sociedad, especialmente entre los jóvenes sin plantearse un análisis mínimamente crítico, ni chequearlo con la realidad que viven. 

Y en esta tarea es necesario el compromiso social, el compromiso político, el compromiso técnico y profesional de mujeres y hombres. Despertemos del letargo y la insensibilidad.

No hemos conseguido la igualdad y estamos en un momento crítico. Amelia Valcárcel decía en una reciente conferencia: “las generaciones jóvenes viven el espejismo de la igualdad. No saben defender su peculiaridad como algo respetable. Dentro del espejismo de la igualdad es violencia apartar a las mujeres de los resortes de poder, de autoridad y respeto. Esto no ha cesado en nuestra sociedad, solo estamos a medio camino”

Hoy es un día para recordar que hay que seguir luchando por la igualdad, fomentándola desde la educación en la infancia, porque la educación es la mejor vacuna contra la violencia de género y la mejor inversión de futuro para una sociedad más justa, más solidaria, más desarrollada y más productiva donde las mujeres y los hombres, podamos convivir en igualdad y armonía. Hoy es un día, en el que nos gustaría que hombres y mujeres compartiésemos una ilusión, un horizonte, un camino hacia la igualdad.

Comunicado del  grupo de Violencia Familiar y de Género de la Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SocalemFyC)  Publicado en web de SocalemFyC

Carmen Fernández Alonso, vicepresidenta del organismo de coordinación del PAPPS.

Coordinadora del grupo de violencia familiar y de género de SocalemFyC

¿Son necesarias las leyes para promover una vida saludable?

La junta de Andalucía ha aprobado recientemente el proyecto de Ley para la Promoción de una Vida Saludable y una Alimentación Equilibrada. La futura ley establecerá el derecho de la población andaluza a la información, el conocimiento, la promoción, la prevención y la participación en las iniciativas de salud pública vinculadas con la alimentación equilibrada, la actividad física y el entorno físico y psicosocial saludable. La ley establece medidas como la exigencia de disponer de menús saludables y de diferentes tamaños de raciones en los establecimientos de restauración; tener alternativas de adquisición de alimentos frescos y perecederos en cantidades adaptadas a la composición de las unidades familiares; y habilitar aparcamientos de bicicletas en los lugares de trabajo con más de 50 empleados. Una medida clave de la futura norma andaluza será la de favorecer el acceso gratuito al agua potable en los centros educativos, lugares públicos y centros de ocio infantil.

Una interesante y necesaria iniciativa de la Junta de Andalucía que abre el debate sobre el papel de la legislación en la promoción de una vida saludable. Tenemos el ejemplo de la exitosa Ley del Tabaco de 2010 que nos ha proporcionado a  todos más salud ( Ver 5 años de la Ley del Tabaco: más salud). Y ya hablamos en el blog de que los impuestos pueden ser buenos para nuestra salud.
Sobre el papel de la legislación en la promoción de una vida saludable se ha hablado en un reciente reportaje de Diario Medico: “Educación y legislación en salud deben ir de la mano”.

Durante la entrevista, ha sido el momento de repasar el marco conceptual que propone la Rueda del cambio (Ver  Cómo cambiar conductas de salud (5): la rueda del cambio).  Cambiar las conductas en salud no es fácil, y por ello una de las cosas que necesitamos es disponer de un marco conceptual que intente explicar cómo podemos intervenir para caracterizar y diseñar intervenciones y políticas destinadas a conseguirlo.

En el centro de la rueda se sitúan tres condiciones individuales esenciales para el cambio que interactúan entre ellas: la Capacidad, la Motivación y la Oportunidad. Sobre ellas están las intervenciones (actividades destinadas a cambiar el comportamiento) y políticas (acciones por parte de las autoridades responsables que permiten o apoyan las intervenciones). Las intervenciones pueden abarcar la Educación, la Persuasión, la Incentivación, las medidas Coercitivas, el Entrenamiento, la Restricción, el Modelaje, el Cambio del contexto físico o social, y la Reducción de barreras para el cambio. Las políticas incluyen la Comunicación, las Guías, la Fiscal, la Regulación, la Legislación, la Planificación y la Provisión de servicios.

Las intervenciones y las políticas de potencian entre ellas al aplicarlas simultáneamente. Y las normativas deben ir acompañadas de programas de educación y formación que enseñen a la sociedad por qué les benefician. Sin duda alguna las leyes son necesarias para promover una vida saludable. 
Paco Camarelles